Хотя хирургическое вмешательство, безусловно, является методом выбора в лечении больных с остро возникшей непроходимостью кишечника, все же решаться на него у беременных женщин следует лишь после того, как были использованы консервативные методы. Клинические наблюдения убеждают в том, что во многих случаях с помощью консервативных методов можно ликвидировать кишечную непроходимость, а операция — далеко не безобидное вмешательство для больных, особенно для беременных, которым иногда приходится производить даже повторное чревосечение по поводу вторичной послеоперационной кишечной непроходимости.
Применяемая в последние годы для лечения больных с остро возникшей непроходимостью кишечника двусторонняя поясничная новокаиновая блокада способствовала резкому снижению количества хирургических вмешательств. При этом оказалось, что поясничная новокаиновая блокада является не только лечебным, но и ценным дифференциально-диагностическим методом.
С помощью консервативных методов, включая сюда и новокаиновую блокаду, явления непроходимости удается устранить у многих больных вне беременности, а именно: 1) при динамической кишечной непроходимости; 2) начальных формах инвагинации; 3) неполном завороте и перегибе сигмовидной кишки; 4) частичной кишечной непроходимости, обусловленной сдавлением кишечника спайками и тяжами; 5) неполной закупоркой кишечника аскаридами, опухолями (Е. А. Некрасова). Реализация этой задачи у беременных женщин оказывается более трудной и не всегда эффективной. Поэтому хирургическое вмешательство у них производится значительно чаще. Однако следует помнить, что необоснованная задержка с производством операции, при наличии несомненных показаний к последней, ухудшает предсказание и исход. С момента установления диагноза острой кишечной непроходимости следует попытаться ее устранить с помощью лечебных клизм из 10% гипертонического раствора поваренной соли или из раствора следующего состава: хинина 1,0 + 10 мл спирта 96° + 60 мл физиологического раствора, вводимого однократно в теплом виде, двусторонней поясничной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, промывания желудка с последующим введением через носовой ход тонкого зонда в желудок, внутривенного введения хлористого натрия, подкожного введения атропина и питуитрина, прозерина, сердечных средств, положения тела a la vache и т. п.
Если первые попытки устранить явления остро возникшей кишечной непроходимости с помощью указанных мероприятий оказываются безрезультатными, то следует приступить к хирургической операции, предпослав ей переливание крови или кровезамещающих жидкостей, а также применение антибиотиков. Во всяком случае, если методы консервативной терапии на протяжении 3—4 ч окажутся неэффективными и будет отмечаться нарастание признаков кишечной непроходимости, то медлить с операцией не следует. Равным образом следует поступать и в сомнительных случаях. Вопрос о пробном чревосечении должен быть решен в положительном смысле. Смертность среди женщин, своевременно не подвергшихся операции, достигает 80%. Lichtenstein указывает, что из 92 оперированных больных 45 выздоровело (49% выздоровлений), а из 24 неоперированных все погибли (прив. по М. С. Найдичу). Е. Е. Арндт указывает, что смертность среди неоперированных составляла 57%, а среди оперированных — 34%. Stoekel (1956) указывает, что смертность матерей составляет 40%, а детей — 50%. Однако полного единодушия во взглядах по вопросу тактики ведения беременных женщин с явлениями непроходимости кишечника нет.
Некоторые (Н. А. Мусатов) считают возможным придерживаться консервативного направления, а именно ограничиться лишь родоразрешением, а затем применять вышеуказанные методы и средства. И этих мероприятий, по их мнению, бывает вполне достаточно, чтобы ликвидировать непроходимость кишечника.
Если же устранить непроходимость кишечника консервативными методами не представляется возможным, то сначала следует родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения, а затем уже ликвидировать непроходимость. Если женщина находится в процессе родов, то прежде всего следует ее родоразрешить либо per vaginam, либо per abdomen (в зависимости от имеющейся акушерской ситуации), и только после этого устранить непроходимость.
Если же родовая деятельность не наступила, то чревосечение необходимо сочетать с искусственным родоразрешением. Если больная настаивает на сохранении беременности, то можно на это согласиться, предупредив ее о возможных последствиях; это следует отметить и в истории болезни.
Ряд авторов, учитывая опасность тактики выжидания, настаивают на быстром активном образе действия. Они считают, что путем чревосечения быстро устраняется причина непроходимости кишечника (перекручивание, инвагинация, ущемление и т. п.), а с ликвидацией беременности (путем операции кесарева сечения) создаются наиболее благоприятные условия для послеоперационного течения.
При операции необходимо следить за тем, чтобы растянутая газами кишка могла сократиться. Это достигается введением газоотводной резиновой трубки. Если кишка все же плохо сокращается, то делают прокол ее иглой с последующим зашиванием.
Обращение с кишечником должно быть весьма бережным. Спайки обычно рассекают, а заворот раскручивают. Участки кишки, где целость серозного покрова сильно нарушена на большом протяжении или же отмечается гангренесцирующая поверхность, должны быть удалены во избежание возникновения перитонита.
Когда бывает трудно решить вопрос о «жизнеспособности» расправленного участка кишки, его следует резецировать.
При остро возникшей непроходимости кишечника особенности хирургического вмешательства в каждом отдельном случае избираются в зависимости от имеющейся клинической картины.
В тех случаях, когда функция кишечника сохранена, наблюдается перистальтика и петли кишечника чрезмерно не растянуты, дренирования брюшной полости можно не производить и ограничиться лишь введением тонкого резинового катетера в нижний угол разреза раны для последующего вливания антибиотиков.
Если же функция кишечника нарушена (отсутствует перистальтика, петли кишечника имеют синюшную окраску и сильно растянуты, на серозе кишки имеются надрывы и т. п.), следует применять дренирование брюшной полости через наружную брюшную стенку (боковые разрезы), а также и через задний влагалищный свод.
Когда имеются резко выраженные признаки перитонита, показана подвесная кишечная энтеростомия, обильное насыщение организма жидкостью, введение антибиотиков и т. п.
При чревосечении, независимо от вида обезболивания, целесообразно интенсивно инфильтрировать брыжейку кишечника 1/4% раствором новокаина с целью выключения периферических раздражений, как правило, исходящих из места препятствия и из операционной раны (Е. А. Некрасова). С целью предупреждения инфекции в послеоперационном периоде в обязательном порядке применяются антибиотики (пенициллин и стрептомицин), которые вводятся как в брюшную полость и рану брюшной стенки, так и внутримышечно.
С целью, разгрузки желудка и верхних отделов кишечника в послеоперационном периоде производится отсасывание их содержимого тонким зондом, вводимым в желудок через нос на длительное время.
Кроме перечисленных осложнений, возникающих в брюшной полости при наличии беременности (аппендицит, непроходимость кишечника), могут быть и другие, как-то: ущемление паховой грыжи или наличие неполной паховой грыжи, обусловливающие припухлости в паховой области, миомы круглой маточной связки, расширение вен пахового канала и т. п.
Ущемление паховой грыжи в течение родов относится к числу весьма редких осложнений. За многолетнюю свою деятельность в крупнейших акушерско-гинекологических учреждениях нам пришлось видеть только два таких случая. Последний наблюдался в руководимой мною акушерско-гинекологической клинике I Ленинградского медицинского института в 1952 г. (5/VI, история родов № 1855). Этот случай разработан Л. М. Звягиным.
Гр. А-ва Р. М., 29 лет, повторнородящая. При доношенной беременности внезапно развились резкие боли в левой паховой области и через 45 мин от момента их появления больная была госпитализирована в клинику. Через 2 ч 20 мин от начала заболевания больная подверглась операции под местной анестезией с благоприятным исходом. Роды произошли на следующий день после поступления в клинику и закончились рождением живого доношенного плода, извлеченного с помощью полостных щипцов.
В литературе имеются описания хирургических вмешательств по поводу ущемленной в родах пупочной грыжи и вентральной грыжи, опускавшейся до колен, произведенных после нормальных родов доношенным плодом (В. К. Проскуряков, И. И. Ласточкин и др.).
Операции в подобных случаях жизненно показаны, они должны проводиться без промедления, так как с рассечением ущемляющего кольца петля кишечника восстанавливает свои функциональные свойства, чем предупреждается возможность омертвения ее и развития перитонита.
В случае, наблюдавшемся в нашей клинике, операция была произведена до родоразрешения, петля кишки после освобождения ее из ущемляющего кольца была вправлена в брюшную полость, и затем была произведена пластика пахового канала по методу Спасокукоцкого — Жирара.
Весьма редкое осложнение — спонтанный двухмоментный разрыв селезенки при доношенной беременности. Распознавание этого осложнения чрезвычайно трудно, когда в анамнезе нет указаний на травму, и имеется почти доношенная беременность. Диагноз устанавливается обычно на операционном столе после опорожнения беременной матки, так как методы обследования (пальпация) в этих случаях затруднены, а имеющиеся симптомы не патогномоничны.
Причина подобного рода осложнения связана обычно с ранее перенесенной малярией, сифилисом, возвратным тифом, т. е. с теми заболеваниями, при которых в болезненный процесс вовлекается селезенка. На почве указанных заболеваний создаются предпосылки к ее разрыву, а именно образуются кровоизлияния в паренхиму селезенки, под ее капсулу или в периспленальные сращения.
Непосредственным толчком к разрыву капсулы селезенки с кровотечением в брюшную полость могут послужить самые разнообразные факторы, зачастую кажущиеся самыми незначительными и безобидными (кашель, чихание, дефекация, ощупывание живота и т. п.). При наличии беременности возможности для разрыва селезенки велики в связи с имеющимися циркуляторными расстройствами в последней.
В нашей клинике аналогичный случай, описанный А. И. Булавинцевой и Р. И. Благодатовым, наблюдался и в 1957 г.
Беременная 36 лет поступила в акушерскую клинику в крайне тяжелом состоянии с диагнозом эклампсии. Из опроса выяснилось, что она чувствовала себя все время совершенно здоровой, но сегодня внезапно потеряла сознание. Как попала в больницу — не помнит; в момент поступления отмечает удушье, чувство безысходной тоски, тяжесть в конечностях и боль в животе.
Сознание помрачено, беспокойна, мечется. Дыхание учащенное, поверхностное, взгляд блуждающий, страдальческий. Резкий цианоз кожных покровов, особенно в области нижних конечностей. Пульс на периферических артериях и артериальное давление не определяются. Сердечные тоны глухие. Дно матки на 3 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, матка не напряжена, контуры ее четкие. Живот мягкий, нерезко болезненный при пальпации; в отлогих местах последнего перкуторно отмечается притупление. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз: подозрение на разрыв матки; внутрибрюшное кровотечение; внутриутробная смерть плода. Предпринята срочная операция чревосечения.
Под местной анестезией произведен разрез брюшной стенки от симфиза до пупка. В брюшной полости отмечается огромное количество крови (жидкой и в виде сгустка). Матка и придатки без изменений. Произведено кесарево сечение. Матка вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте; извлечен доношенный мертвый плод мужского пола весом 3640 г и длиной 52 см. Выделен послед. Разрез матки ушит кетгутовыми швами. Затем под эфирно-кислородным наркозом разрез брюшной стенки продлен до мечевидного отростка и произведена ревизия брюшной полости. Обнаружена селезенка, увеличенная в 2—2,5 раза в сравнении с нормальной, с подкапсулярными кровоизлияниями и разрывом ее в области ворот. К нижнему полюсу селезенки припаян сальник. Произведена спленэктомия.
После освобождения брюшной полости от излившейся крови произведено послойное зашивание разреза брюшной стенки.
К концу операции у больной появился пульс и максимальное артериальное давление достигло 65 мм рт. ст.
В процессе операции перелито 1,5 л консервированной крови, 100 мл плазмы, 500 мл эритроцитной массы и 500 мл противошоковой жидкости. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана из больницы 16/VII. Выздоровление.
Удаленная селезенка весила 540 г. На ее разрезе отчетливо видны множественные свежие и старые кровоизлияния, местами окруженные оболочкой.
Данный случай представляет типичный пример самопроизвольного двухмоментного разрыва селезенки.
Этиологический момент трудно установить, но очевидно, что имелась связь разрыва с беременностью, которая является фактором, обусловившим возникновение циркуляторных расстройств в патологически измененной селезенке.