Обычно при каждых родах женщина теряет некоторое количество крови. При физиологических родах степень кровопотери составляет 50—300 мл и всегда связана с третьим периодом родов.
В настоящее время, в соответствии с решением V пленума совета по оказанию акушерско-гинекологической помощи, состоявшемся в 1954 г., принято считать кровопотерю в третьем периоде родов в пределах 250 мл физиологической, кровопотерю свыше 250 мл до 400 мл — пограничной, а свыше 400 мл — чрезмерной (патологической).
Более значительная степень кровопотери в последовом периоде обычно указывает на функциональные нарушения матки. Это станет понятным, если вспомнить анатомо-физиологические основы процесса отслойки плаценты от стенки матки. Если к началу родов объем матки достигает 5000—6000 см3, а внутренняя поверхность матки составляет 941 см2, то после рождения плода и отхождения задних околоплодных вод объем матки сильно сокращается и одновременно с этим резко уменьшается внутренняя поверхность матки. В результате этого создается пространственное несоответствие (смещение) площадей матки и плаценты, так как ткани последней не обладают свойством сокращения, присущим мышечной ткани, а ее площадь составляет 324 см2.
При изменении указанных соотношений на внутренней поверхности матки в месте расположения плаценты возникают как бы «складки», что и дает толчок к отслойке плацентарной ткани.
В это же время резко снижается и внутриматочное давление. Это приводит к тому, что плацента постепенно отделяется от стенки матки, а затем целиком выходит из ее полости наружу.
Отслойка последа сопровождается изменением контуров (формы и высоты стояния) матки. Дно матки, находившееся после изгнания плода на уровне пупка, после отслойки плаценты поднимается выше при одновременном сужении поперечника матки и образовании мягкого возвышения над симфизом (признак К. Шредера), при этом матка меняет шарообразную форму на овоидную, ее контуры становятся более четкими, а консистенция — более плотной.
Процесс отслойки плаценты от стенки матки начинается, по мнению А. Крассовского, уже во время последней изгоняющей потуги.
Варнекроз (1918), а затем Бертон-Браун (1949) с помощью метода контрастной рентгенографии установили, что отделение плаценты начинается во время первой схватки после рождения плода.
В среднем от момента рождения плода до рождения последа проходит 15 мин. Безусловное значение в отслойке плаценты от стенки матки и затем в выделении ее наружу, а стало быть, в степени кровопотери имеют значение процессы свертывания крови в плаценте (в межворсинчатых пространствах, в хорионе и базальной мембране с отложением в них фибрина).
После свертывания крови наступают процессы фибринолиза, которые приводят к разрыхлению decidua spongjosa или к расплавлению фибрина в децидуальной оболочке. Данная ферментативная фаза, по мнению Puder, является первой фазой функционального процесса отслойки плаценты.
Таким образом, отслойке плаценты от стенки матки, а затем ее выделению наружу способствуют:
1. Изменившиеся пространственные соотношения между площадями плаценты и внутренней поверхности стенки матки.
2. Процесс свертывания крови, происходящий в плаценте, которая перестает выделять в матку гормон желтого тела и тем самым оказывать избирательное расслабляющее воздействие на плацентарную площадку матки.
3. Собственная тяжесть отделяющейся плаценты, которая тянет ее вниз (наружу); в результате «отвисания» плаценты неизбежно будет усиливаться раздражение рецепторного аппарата матки; образующаяся при этом ретроплацентарная гематома в большинстве случаев является следствием начавшейся отслойки плаценты, а не ее причиной.
К числу вспомогательных факторов, способствующих процессу отслойки и рождения плаценты, относится ряд факторов, о которых будет сказано дальше.
Так, Ш. Я. Микеладзе отметил, что длительность последового периода значительно сокращается, если роженица в третьем периоде родов находится в положении на боку, соответствующем имевшейся позиции плода. По его данным, при этом условии продолжительность третьего периода составляет 7—9 мин.
При нахождении женщины на противоположном боку, не соответствующем позиции плода, несколько увеличивает продолжительность третьего периода (до 9—10 мин).
В соответствии с механизмом отслойки плаценты, как уже указывалось выше, находится длительность последового периода, а также в известной степени кровопотеря, которая при физиологических родах колеблется в пределах 250 мл крови из венозных синусов decidua serotina. Отделение плаценты совершается в губчатом слое отпадающей оболочки, содержащем большое количество развитых желез с очень тонкими перерожденными стенками. В одних случаях отделение плаценты начинается с нижнего края и постепенно распространяется по направлению к центру, в других же, наоборот, отслойка плаценты начинается с центра, а периферические части отделяются последними (в 80%) (рис. 104).
Рис. 104. Различные способы и этапы отделения и изгнания последа. а — центральное отделение; б — краевое отделение.
Последний тип отслойки более совершенный, так как при нем реже бывает задержка в полости матки оболочек и частей плаценты. Части оболочек, задержавшиеся в полости матки, обычно отходят на 3—4-й день. Оболочки, оставшиеся в матке полностью, обычно отходят самостоятельно на 8—10-й день. Стремиться к ручному отделению оболочек, особенно при частичной их задержкё, не следует.
В инфицированных случаях, при наличии кровотечения, обусловленного полной задержкой оболочек, показано выделение их ручным способом.
Кроме вышеназванных, существует еще одна разновидность биомеханизма отслойки и выделения плаценты; она состоит в том, что отслойка плаценты происходит одновременно на всей поверхности. Отделение плаценты по этому типу биомеханизма наблюдается в единичных случаях. Остановка кровотечения в нормальной матке после рождения последа происходит преимущественно за счет сдавливания просвета кровеносных сосудов сокращающимися мышечными волокнами и тромбоза сосудов, а также вследствие закручивания тонкостенных перегородок, в которых проходят сосуды. Хорошее сокращение мускулатуры матки происходит только при полном освобождении ее полости от последа.
Процесс отслойки последа в значительной степени зависит от прекращения плацентарного кровообращения и регрессивных изменений, происходящих в самой Плаценте.
Гистологическими исследованиями установлено, что в последние месяцы беременности в плаценте наступает жировое и гиалиновое перерождение стромы и клеток decidua basalis, благоприятствующее ее отслойке.
Отслойке плаценты от ее ложа и выделению ее наружу способствуют сокращения мышц брюшного пресса и пристеночной мускулатуры влагалищных стенок, в частности задней влагалищной стенки.
Во время маточных сокращений мышцы влагалища укорачиваются, как бы выпрямляются, и задняя стенка влагалища становится менее вогнутой. Это обстоятельство способствует выталкиванию последа наружу. Равным образом в отслойке последа играет роль и сила тяжести самой плаценты.