Различают две формы, опухолей яичников: стебельчатую (на ножке) и межсвязочную, развивающуюся между листками широкой связки.
Межсвязочные кисты отличаются своей неподвижностью. Они встречаются относительно редко; чаще встречаются опухоли, припаянные к заднему листку широкой связки, так называемые псевдомежсвязочные опухоли.
С клинической точки зрения большее практическое значение имеет стебельчатая, форма (опухоль яичника развивается в направлении свободной брюшной полости), при которой нередко бывает перекручивание ножки опухоли и иногда даже полная ее отшнуровка. Опухоли придатков встречаются у больных в 0,1—0,5% и в 60% случаев относятся к числу дермоидов (К. К. Скробанский).
В ножку яичниковой опухоли входят: брыжейка яичника, собственная связка яичника, маточный конец яйцевода, воронкотазовая связка и кровеносные сосуды (артерии и вены), питающие опухоль. В перекрученную ножку иногда вовлекается сальник и кишечник. С ростом опухоли ножка обычно утолщается и вытягивается, иногда в значительной степени. Перемещение и поворот опухоли в брюшной полости связаны с перекручиванием ножки опухоли torsio pedunculi от 90 до-360° и даже больше.
Чем длиннее ножка, тем благоприятнее условия для перемещения опухоли из малого таза в большой, а вместе с тем и для более сильного перекручивания ее.
Перемещение опухоли из малого таза в большой может вызвать подтягивание матки вверх, что нередко приводит к выкидышу. Одновременно с этим смещаются петли кишечника и сальник.
в силу чего при резких вращательных движениях тела больной (танцы, гимнастические упражнения и др.) возникают условия для поворота ножки вокруг собственной оси. При остановке вращательного движения тела вращение опухоли, особенно если содержимое ее жидкое, продолжается в силу инерции в первоначальном направлении, что приводит к перекручиванию. Перекручиванию опухоли способствует также перемещение тела больной из горизонтального положения в вертикальное.
Факторами, способствующими перекручиванию ножки, являются асимметричная форма и неравномерный (односторонний) рост самой опухоли, ее величина, разница давления в сосудах ножки опухоли (гемодинамическое перекручивание). Перекручиванию благоприятствует кишечная перистальтика, изменение внутрибрюшного давления, наличие беременной матки и т. п. Перекручиванию может
Степень подвижности обусловлена величиной опухоли и длиной ножки. В отдельных случаях опухоль настолько вколачивается в малый таз, что не представляется возможным ее оттуда вывести даже под наркозом; при чревосечении такая опухоль выводится легко. Вколоченные кисты яичников могут представлять собою препятствия для рождения плода, как и большие фибромиомы матки, располагающиеся на пути продвижения плода по родовым путям (рис. 72, 73).
Рис. 72. В колотившаяся киста — препятствие для рождения плода.
Рис. 73. Подслизистая фибромиома матки — препятствие для родов.
Механизм перекручивания ножки опухоли может быть понят с точки зрения закона инерции. Ножка, как правило, не подходит к центру опухоли,
предшествовать образование спаек и сращений соседних органов с ножкой опухоли (в 72%).
Перекручиваются как солидные, так и кистевидные опухоли; из кистевидных чаще перекручиваются однокамерные.
Злокачественные опухоли перекручиваются реже доброкачественных ввиду склонности их к образованию сращений.
Частота перекручиваний колеблется в пределах от 15 до 20% по отношению к, числу всех стебельчатых опухолей.
Одновременное двустороннее перекручивание кист — явление редкое. Перекручивание ножки левосторонней опухоли происходит обычно по ходу часовой стрелки, а правосторонней — против хода часовой стрелки.
Возраст больных, у которых отмечается явление перекручивания, различный, но преимущественно это женщины чадородного возраста. Отмечено, что перекручивание чаще наблюдается у рожавших.
С перекручиванием ножки обычно нарушается кровоснабжение опухоли, причем в первую очередь сдавливаются тонкостенные вены, а не артерии. В результате этого величина опухоли возрастает и цвет ее становится темно-багровым или фиолетовым, а со временем — коричневым. Под влиянием кровоизлияний в опухоль нередко происходит разрыв ее стенки с излитием содержимого в брюшную полость. Возникает экссудативный перитонит, нагноение или омертвение опухоли. В отдельных случаях перекрученная опухоль может совершенно открутиться («свободное тело»). Частота отшнуровавшихся к истом яичника колеблется в пределах от 1,2% (Grotenfeld) до 2,8% (Vogt) по отношению ко всем случаям перекручиваний ножки опухоли. На материале нашей клиники на 1212 операций, произведенных по поводу кист и кистом яичника, а также пароовариальных кист, полная отшнуровка яичника наблюдалась два раза (1,18% по отношению к числу всех случаев перекручивания ножки опухолей яичников, встретившихся в 13,9% — И. К. Вачнадзе).
Отделившаяся опухоль яичника может привиться к сальнику или брыжейке и продолжать развиваться за счет их кровоснабжения.
Зачастую женщина не подозревает о наличии у нее опухоли яичника (кисты или кистомы), так как развитие последней, нередко происходит почти бессимптомно; только при перекручивании ножки опухоли появляется боль в животе и другие симптомы.
Развитие симптомов находится в прямой зависимости от степени перекручивания ножки (неполное, полное, многократное) и быстроты, с которой оно происходит. В тех случаях, когда перекручивание повлекло за собой полное нарушение кровоснабжения опухоли, клиническая картина бывает особенно тяжелой. Резким болям в животе сопутствует метеоризм, пульс учащен, отмечается тошнота, а иногда даже рвота. Нередко у больной развивается состояние коллапса,
Зачастую явления перекручивания проходят, и состояние больной улучшается. При дальнейшем перекручивании вновь появляются указанные симптомы, и клиническая картина становится еще более тяжелой. Поэтому при подозрении на перекручивание ножки опухоли больная должна быть незамедлительно направлена в стационар.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Явления перекручивания обычно возникают внезапно после какого-либо физического напряжения; значительно реже они нарастают постепенно.
Клиническая картина очень сходна с таковой при внематочной беременности: сильная боль в животе, вздутие кишечника, задержка акта дефекации. Отмечается тошнота, нередко рвота, пульс учащен и слабого наполнения. Иногда бывает потеря сознания. Температура тела обычно повышена, нередко бывает озноб, в отдельных случаях температура достигает 40°, и развивается картина острого перитонита.
Иногда при перекручивании ножки опухоли яичника наблюдается кровотечение из матки. При наличии беременности перекручивание вызывает аборт, после родов — тяжелое септическое заболевание. Приступ продолжается несколько суток. Промежутки между приступами колеблются от нескольких суток до нескольких месяцев.
Совсем иной представляется клиническая картина при постепенно развивающемся перекручивании. В этих случаях симптомы бывают выражены менее резко; болезненность в животе ограничивается областью перекручивания. Пульс хотя учащен, но сравнительно удовлетворительного наполнения. Температура тела повышается постепенно.
Длительное существование перекручивания ножки опухоли приводит к развитию слипчивого перитонита; в этих случаях температура колеблется в пределах 38—39°.
Температура значительно возрастает при инфицировании кисты из кишечника, через кровь или лимфу. Следствием инфицирования нередко бывает паралич кишечника, и больная может погибнуть; кроме того, встречаются случаи, когда температура падает и больная выздоравливает. Длительное учащение пульса при ремиттирующей температуре указывает на нагноение содержимого кисты.
В отдельных случаях может наступить раскручивание ножки опухоли яичника, боль постепенно стихает, и явления перитонита ликвидируются. Чаще наблюдается образование сращений кисты с окружающими органами и тканями, что обусловливает постоянную боль в животе.
Диагноз перекручивания опухоли яичника не всегда легок. Еще труднее заранее поставить диагноз отшнуровавшейся опухоли, его обычно ставят в процессе операции. Часто совершенно неожиданно, только на операционном столе, обнаруживают резко перекрученную ножку опухоли, между тем как клиническая картина об этом ничего не говорила. При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду аппендицит, непроходимость кишечника, холе- или нефролитиазис, внематочную беременность и т. п. Под этими диагнозами больная с «перекрученной кистой» попадает в порядке неотложной помощи на операционный стол.