В подготовке организма беременной женщины к предстоящим родам, включая и конструктивную перестройку беременной матки в «рожающую», существенное значение имеют как нейрогуморальные (в том числе и гормональные), так и нейро-механические факторы.
Об этом мною (совместно с В. А. Петровым) было сказано свыше 25 лет тому назад в главе «Элементы теории, объясняющей возникновение родового акта», опубликованной в 1940 г. в монографии «Новые пути в изучении родового акта».
Говоря о значении нейрогормональных, гуморальных и механических факторов в течение беременности и родового акта, надо понимать биомеханизм их действия не просто как пассивное растяжение стенок матки, а как весьма сложный биологический процесс, захватывающий весь организм женщины, происходящий на протяжении всей беременности и достигающий наивысшего предела к началу родов,
Увеличение объема матки за счет растяжения ее стенок в связи с развитием плодного яйца происходит, с одной стороны, благодаря активному росту мышечных элементов (процессы гиперплазии и гипертрофии) и аргирофильной субстанции, а с другой — благодаря взаимоперемещению последних (ретракции), активному их растяжению и способностью удерживать это состояние в течение необходимого периода времени. Все эти функциональные сдвиги направляются и регулируются нейрогуморальными (в том числе и гормональными) импульсами, поддерживающими на требуемом уровне состояние процессов, имеющих отношение к беременности и родам. В первом периоде беременности превалирует увеличение объема матки, которое обычно прекращается к концу девятого месяца беременности, хотя рост плодного яйца продолжается. С этого момента обычно начинает возрастать внутриматочное давление, достигающее максимума к концу беременности.
Указанные изменения в матке беременной женщины находятся в связи с качественными и количественными сдвигами, происходящими в эндокринной системе под влиянием изменившихся импульсов со стороны центральной нервной системы. Установлено, что к концу беременности снижается тормозящее влияние гормона желтого тела и гонадотропинов (фракция Б). С другой стороны, отмечается относительное возрастание влияния эстрогенов (за счет накопления более активных их фракций), что обусловливает повышение тонуса и возбудимости матки, за исключением той ее части, где располагается плацента.
Таким образом, повышается рефлекторная деятельность матки и создаются предпосылки для эффективного воздействия питуитрина, ацетилхолина и других гуморальных факторов, способствующих развязыванию родов и их течению.
Рефлекторная деятельность беременной матки обусловливается не только биофизическими изменениями (в отношении объема и внутриматочного давления), но и биохимическими процессами, происходящими в тканях последней, а именно: в гладкой мускулатуре и в аргирофильной субстанции; в них появляются в достаточном количестве такие промежуточные вещества обмена, которые повышают чувствительность матки к факторам, вызывающим ее сокращения, и делают их более мощными и продолжительными. К ним относится, в частности, фермент актомиозин, стимулирующий работу мышцы матки.
Несмотря на происходящие биофизические изменения в тканях матки в течение беременности, в связи с увеличением ее объема и возрастания внутриматочного давления, нарушения беременности все же не происходит. Соответствующие нейрогормональные биомеханизмы удерживают матку в состоянии присущего ей пластического, иначе называемого вискозного тонуса (или иначе говоря — тонического напряжения) без каких-либо заметных признаков сокращения, и тем самым позволяют матке приспосабливаться ко всякого рода временным изменениям в объеме, а позже — и к изменению давления внутри последней. Это особенно существенно для той части матки, где располагается плацента.
Поддержание на соответствующем уровне тонуса матки чрезвычайно важно, ибо в непосредственной связи с ним находятся состояния возбудимости и сократительной деятельности последней. Поэтому нарушения в нормальных соотношениях объема и давления матки в течение беременности незамедлительно сказываются на рецепторном аппарате последней, а следствием этого является изменение рефлекторной деятельности матки.
Порог возбудимости матки, безусловно, зависит от функционального состояния высшей нервной деятельности и типологических особенностей организма женщины, его реактивности. Об этом нами уже частично говорилось выше.
Многочисленными клинико-лабораторными исследованиями установлено, что изменение рефлекторной возбудимости матки обусловливается колебаниями качественных и количественных соотношений гонадотропных и половых гормонов, и, в первую очередь, определяется соотношением эстрогенов и прогестерона, эффективность действия которых, в свою очередь, тесно увязана с особенностями обмена веществ в организме беременной женщины (в частности с метаболизмом витамина С).
Эстрогены сенсибилизируют матку, повышают возбудимость ее нервно-мышечного аппарата. Прогестерон снижает рефлекторную возбудимость матки за счет подавления действия эстрогенных гормонов. Препараты желтого тела совместно с проланом снижают возбудимость матки и тем самым тормозят чрезмерно сильные сокращения мускулатуры последней.
Гормон желтого тела только при определенных количественных соотношениях с эстрогенами понижает возбудимость матки к питуитрину.
В поддержании подобного «охранительного» состояния беременности, адаптируя нервно-мышечную систему матки к поступающим в нее внутренним (биофизическим и биохимическим) и внешним раздражениям, принимает участие вся нервная система, однако основная роль принадлежит коре головного мозга (П. П. Лазарев, И. И. Яковлев, Г. М. Лисовская и др.).
Кора головного мозга — центральный пункт координации всех висцеральных и вегетативных функций организма (К. М. Быков). Кора головного мозга организует, направляет и настраивает работу матки. С помощью нервно-гуморальной (гормональной) регуляции снижается возбудимость маточной мускулатуры, но последняя поддерживается в состоянии тонуса без каких-либо заметных признаков сокращения.
Влияние коры головного мозга на процессы возбуждения и торможения рефлекторной деятельности матки не всегда бывает одинаковым. Оно обусловлено функциональным состоянием периферического (воспринимающего раздражения) нервного аппарата последней, проводящих вегетативных и спинальных нервных путей и нервных центров (корковое и подкорковое представительство).
Поэтому не во всех случаях рефлекторная деятельность матки находится в обратных отношениях с возбудимостью соответствующих центров головного мозга, на что в свое время указывал И. П. Павлов.
Матка обладает многочисленными специальными нервными аппаратами — баро-, механо-, термо- и хеморецепторами, воспринимающими различного рода раздражения (К. X. Кекчеев и Ф. А. Сыроватко, Э. Ш. Айрапетьянц, Е. Ф. Крыжановская, В. М. Лотис, С. К. Гамбашидзе, Л. В. Александрова и др.).
Б. И. Лаврентьев в своей статье «Чувствительная иннервация внутренних органов» указывает, что сосуществование по соседству, а иногда совсем рядом, мышечных рецепторов и механорецепторов, расположенных в соединительной ткани, по-видимому, объясняется различным их функциональным назначением, хотя и те и другие рецепторы являются аппаратами, сигнализирующими о степени растяжения ткани или сокращения органа. Но исключительное обилие нервных окончаний, расположенных среди мышечных клеток, заставляет считать, что чрезмерное сокращение гладких мышц (спазм) раздражает именно мышечные рецепторы и вызывает ощущение боли.
То же самое следует сказать о хеморецепторах, которыми снабжены внутренние органы, в том числе и матка. Импульсы, идущие от них по нервной системе, достигая центров, вызывают реакцию всего организма.
Поэтому следует допустить, что раздражения, поступающие от растущего плодного яйца, с помощью перечисленных нервных аппаратов, трансформируются в нервный процесс, а затем в виде многочисленных импульсов непрерывно поступают в центральную нервную систему и сказываются через центры нервной деятельности как на функции самой матки, так и на организме в целом. Функциональное состояние коры головного мозга определяет реакцию организма на импульсы, идущие от матки или падающие на организм женщины извне.
Процессы, возникающие в коре головного мозга под влиянием импульсов, идущих от беременной или «рожавшей» матки, могут изменить характер и динамику восприятия раздражений, поступающих из внешней среды через зрительные, слуховые, вкусовые и тактильные аппараты. Изменения функционального состояния коры, в свою очередь, уже вторично могут привести к дальнейшему изменению функции матки. Вторичные изменения в матке, в свою очередь, опять сказываются на последующей функции корковых процессов и т. д.
Однако до тех пор, пока раздражения, возникающие в связи с увеличением объема и возрастанием внутриматочного давления и воспринимаемые интерорецепторами матки, не превышают порогового значения, рефлекторная возбудимость матки (как уже было сказано) не повышается, а стало быть не наблюдается маточных сокращений. Но как только импульсы достигают порогового значения, рефлекторная возбудимость матки начинает возрастать, в связи с чем возникают периодические сокращения ее мускулатуры.
На фоне измененной реактивности матки непрерывно наслаивающиеся внутренние и внешние раздражения могут привести к развертыванию регулярной родовой деятельности. В этот Момент обычно отмечается понижение тормозящего влияния коры головного мозга и повышение возбудимости спинного мозга (П. Лазарев, И. И. Яковлев и В. А. Петров и др.).
Происходящие в функциональном состоянии нервной системы сдвиги тесно увязываются с изменениями в количественных соотношениях гонадотропных и половых гормонов и с появлением качественно новых фракций последних, конечно, при одновременных изменениях во всей эндокринной системе в целом.
В конце беременности, незадолго до родов (в период формирования родовой доминанты), снижается количество гормонов желтого тела и нарастает количество эстрогенных гормонов и появляются наиболее активные фракции, повышающие тонус и возбудимость матки, а стало быть могущие вызывать ее сокращения. Эстрогенные вещества не только поддерживают тонус матки, но и обуславливают самостоятельные сокращения последней с помощью образования и накопления ацетилхолина. Влияние эстрогенных веществ на матку происходит за счет изменения обменных процессов в мышечной ткани последней.
В непосредственной связи с изменениями в гормональной системе, естественно, происходят функциональные сдвиги в вегетативном отделе нервной системы, который так же, как и спинной мозг, находится под направляющим и регулирующим влиянием коры головного мозга. В результате изменений, возникающих в коре и спинном мозгу, передатчики нервного возбуждения приводят матку в активное состояние — адреналиноподобные вещества симпатической нервной системы (симпатии или адреналин) подготовляют и непрерывно повышают тонус маточной мускулатуры через изменение лабильности центральной нервной системы, а непосредственно «пусковую» функцию (сократительную) осуществляет ацетилхолин, медиатор парасимпатической нервной системы.
Исследованиями П. П. Лазарева, И. И. Яковлева и В. А. Петрова и др. показано, что взаимоотношения, существующие между центрами головного и спинного мозга, можно направлять и поддерживать в желательном направлении, а тем самым управлять течением родов.
О функциональном состоянии матки можно судить не только на основании свойственного ей биомеханического эффекта, но и по изменению биоэлектрической ее активности (И. И. Яковлев, Г. М. Лисовская).
Электрогистерограмма, равно как и биомеханограмма, являются отражением перемен, происходящих в функциональном состояний матки.
Придавая основное значение в развертывании, а затем в поддержании на соответствующем уровне родовой деятельности нервной системе через специальные передатчики нервного возбуждения, мы не можем снять со счета значение чисто механического сдавливания предлежащей частью плода (раздражение интерорецепторов) нервных сплетений и узлов, заложенных в стенках матки и клетчатке, окружающей область внутреннего зева и шейку (парацервикальные и влагалищные ганглии). Следствием раздражения парасимпатической нервной системы (тазовый нерв) является повышение выделения ацетилхолина, который проявляет свое сократительное действие на сенсибилизированную матку. Таким образом, возрастание внутриматочного давления создает определенный фон для приложения нейрогуморальных факторов в развертывании родовой деятельности. Поэтому считаем ошибочным отрицание значения величины внутриматочного давления, достигающего порогового значения, как толчка к возбуждению родовой деятельности. Это, по нашему мнению, объясняется тем, что сторонники подобных взглядов слишком упрощенно, схематизированно и механистически рассматривают этот фактор.
Между тем совершенно ясно, что его надо расценивать как составную часть сложного биологического и биофизического процесса, каким является родовой акт. Ссылки этих авторов на то, что у женщин при многоплодии, или наличии крупного плода, при многоводии роды обычно затягиваются, несмотря на максимальное растяжение матки недоказательны.
В этих случаях имеется сверхоптимальное — предельное и даже зачастую сверхпредельное, так называемое чрезмерное, растяжение тканей, что, безусловно, отрицательно сказывается и на состоянии рецепторного аппарата, а в связи с этим, несомненно, меняется порог их чувствительности. Одновременно с этим, конечно, отмечаются изменения в функциональных свойствах нервно-мышечного аппарата матки.
Таким образом, в подготовке организма беременной и рожающей женщины к предстоящему акту родов основная роль принадлежит центральной нервной системе (ЦНС). С ее помощью направляются и поддерживаются на соответствующем уровне все физиологические процессы, совершающиеся в организме, в том числе и сам процесс родов. При этом следует всегда помнить о том, что ЦНС не может правильно функционировать без тесной взаимосвязи и взаимодействия с эндокринной, гуморальной системами и мезенхимой. Отсюда небезразличны те перестройки, которые происходят в организме беременной женщины в целом и в половой сфере, в частности, обозначаемые понятием доминанта родов.
В наступлении и развертывании родового акта основную роль имеют внутренние раздражители — импульсы, исходящие от плодного яйца — плода и самой беременной матки.
Чтобы матка могла регулярно и интенсивно сокращаться, должна быть ее «готовность», с одной стороны, а с другой — обеспеченность соответствующей регуляции со стороны ЦНС. Результаты многолетних клинико-физиологических исследований, проводившихся на нашей кафедре, позволяют считать безусловно доказанным положение, что сокращения беременной матки имеют рефлекторный характер и к моменту родов рефлексы матки повышаются. Это обстоятельство позволяет состояние беременной и «рожающей» матки рассматривать как сопряженное с доминантой.
В связи со сказанным вполне обоснована точка зрения тех клиницистов, которые считают показанным определять характер рефлекторных реакций у беременных женщин в период формирования родовой доминанты. При этом, однако, как уже отмечалось выше, не следует забывать о том, что характер нервнорефлекторных реакций беременной матки на экстеро- и интероцептивные раздражители в динамике в условиях целостно-функционирующего организма неодинаков и зависит от многих факторов и, в первую очередь, от структуры и физиологического состояния гладкой мускулатуры матки.
Из сказанного вытекает, что функциональное состояние беременной матки нельзя рассматривать обособленно от состояния организма в целом, без учета соматического и нервно-психического состояний последнего. Затем, не следует забывать о возможности наличия сопутствующей той или иной формы акушерской патологии и, наконец, об отношении самой женщины к имеющейся у нее беременности и предстоящим родам. Поэтому определение заранее, до начала родов, в период формирования родовой доминанты, показателей, характеризующих перестройку организма в целом и функциональное состояние беременной матки (таблица 22), имеет первостепенное значение в работе врача-клинициста. Обладая соответствующими данными, врач имеет возможность намечать более правильную тактику ведения родов и заранее применять в необходимых случаях наиболее эффективные методы и средства лечения.
| Критические этапы в развитии беременности (сроки беременности) | Характер доминанты | Характеристика процессов, происходящих в матке | Возбудимость | Тонус вегетативного отдела нервной системы | Эндокринные факторы | Направленность обмена веществ | Рефлекторная деятельность матки при тазовом предлежании | ||||
| коры больших полушарий головного мозга | подкорковых центров | головном предлежании | устойчивом | неустойчивом | |||||||
| I | 4—8 недель | Доминанта беременности | Процесс имплантации оплодотворения яйца | Понижена | Повышена | Преобладает влияние парасимпатического отдела | Концентрация аитиконтрактильных веществ (прогестерон, хориальный), гонадотропин понижающих чувствительность матки к окситоцину | В сторону алкалоза | - | ||
| II | 9—16 недель | То же | Процесс плацентации. Плацента превращается в мощное гормональное депо.
Конструктивная перестройка матки, связанная с увеличением ее объема и превращением в плодовместилище |
Нормальна | Нормальна | Уравновешенное состояние | Концентрация анти-контрактильных и контрактильных веществ уравновешена | Уравновешенное состояние | Неустойчива | — | — |
| III | 32—36 недель | » » | Растяжение стенок матки достигло предела.
Нарастание внутриматочного давления (новый раздражитель). Заканчивается формирование нижнего сегмента 4 |
Повышена | Понижена | Преобладает влияние симпатического отдела нервной системы | Концентрация веществ (эстрогенный гормон, хориальный гонадотропин повышающих чувствительность матки к окситоцину) | В сторону ацидоза | Понижена | Понижена | Понижена |
| IV | 37—40 недель | Родовая доминанта | Внутриматочное давление резко возрастает; нейро-гуморальная (в т. ч. и эндокринная) перестройка организма. Формирование «родовой доминанты». Конструктивная перестройка матки, которая превращается в мощный энергетический плодоизгоняющий аппарат | Понижена | Повышена | — | — | — | Повышена | Понижена | Повышена |