Сравнительно высокая заболеваемость после ручного отделения последа вызвала стремление сузить показания к этой операции и предъявить требования к строгому выполнению правил антисептики и к правильному техническому осуществлению этой операции.
При проведении руки оператора через влагалище, в котором могут находиться различные и нередко патогенные микроорганизмы, условия асептики, несомненно, нарушаются. Обстоятельные исследования А. А. Смородинцева показали, что местом наибольшего скопления бактерий являются наружные половые органы; в глубине влагалища, по направлению к зеву матки, бактериальная флора уменьшается. Это обстоятельство подтверждает необходимость тщательной дезинфекции наружных половых органов.
С целью предупреждения внесения инфекции в матку Ragosa предложил пользоваться резиновым рукавом (длинная перчатка без пальцев). После введения руки через влагалище рукав отодвигают кнаружи, и рука попадает в матку, не касаясь стенок влагалища. Это предложение, по идее очень остроумное и логически обоснованное, практически трудно осуществимо ввиду технического неудобства проведения руки в резиновом рукаве через влагалище.
Удобнее предложенный Л. Л. Окинчицем рукав из тонкой, плотной, мягкой бязи. Используется рукав такой длины, чтобы верхний конец его заходил за локоть; пальцы, расположенные в нижнем конце рукава, захватывают его в складки. Таким образом, рукав превращается в слепой мешок, который удерживают до тех пор, пока рука не дойдет до шейки матки; после этого рукав оттягивают назад и освобожденные пальцы вводят в матку (рис. 108). Рукав должен быть стерильным. Для облегчения скольжения его смачивают лизолом или вазелиновым маслом. По данным А. Краснопольской, при использовании рукава Окинчица процент лихорадочных послеродовых заболеваний после ручного отделения плаценты снижается вдвое; значительно понижается также смертность. Неудобство рукава заключается в трудности продвижения руки по влагалищу.
Рис. 108. Ручное отделение последа с применением рукава Окинчица.
а — 1-й момент (проведение руки через влагалище); С — 2-й момент (введение руки в полость матки); в — 3-й момент (ручное отделение последа).
Чтобы избежать соприкосновения руки, вводимой в полость матки, со стенками влагалища, некоторые авторы предлагают захватывать шейку пулевыми щипцами и вытягивать ее из половой щели. Однако этот способ рекомендовать нельзя, так как местом наибольшего скопления микробов является именно область преддверия влагалища. К тому же не всегда бывает легко вытянуть шейку из половой щели без нанесения повреждений. В. В. Преображенский рекомендовал производить отделение плаценты рукой, покрытой оболочками последа. Однако, несмотря на всю целесообразность, этот способ технически трудно осуществим. Обоснованным и легко выполнимым является предложение Р. В. Кипарского пользоваться при внутриматочных манипуляциях стерильном вазелином или растительным маслом, которым обильно смазывают тыльную поверхность кисти перед введением руки во влагалищную трубку; бактерии вместе с избытком вазелина остаются во входе влагалища и не заносятся в полость матки.
Свисающий наружу конец пуповины во время ручного отделения последа обычно втягивается во влагалище, поэтому с целью предупреждения внесения инфекции в матку рекомендуется, как выше было сказано, перед операцией его отрезать. За последние годы в акушерской литературе появились высказывания за внедрение в практику инструментального метода отделения и выделения последа (П. А. Гузиков) с последующим выскабливанием полости матки (М. Л. Выдрин).
При инструментальном методе возможность внесения инфекции в матку резко снижается, но зато, безусловно, повышается возможность травмы мягких тканей матки.
В случаях длительной задержки последа, когда нет кровотечения, но имеются признаки тяжелой инфекции (высокая температура, учащенный пульс, ознобы и пр.), торопиться с ручным отделением плаценты не следует. Воздержание от вмешательства принесет больной больше пользы, чем активное вмешательство, будь то ручное или инструментальное удаление плаценты, так как при операции нарушается целость грануляционного вала в матке и тем самым ослабляются местные защитные силы организма.
В подобных случаях врач должен направить все свое внимание на повышение общей сопротивляемости организма и на поддержание правильной работы внутренних органов, в частности, деятельности сердца.
С целью обеззараживания нижнего отдела родового канала целесообразно производить периодические вливания во влагалище риванола или введения стрептоцида.
При наличии сильного, угрожающего жизни кровотечения медлить с удалением последа нельзя; в отдельных случаях допустимо даже удаление матки вместе с последом.
Таким образом, показанием к ручному отделению последа может явиться, во-первых, кровотечение из матки при задержке всего последа или отдельных его частей после безуспешного применения других методов их удаления, а во-вторых, длительная задержка последа при отсутствии кровотечения, но при безуспешности удаления его наружными приемами.
Вопрос о ручном отделении плаценты приходится решать в зависимости от количества теряемой крови и от общего состояния роженицы.