Прервавшаяся трубная беременность (Abortus tubarius. Metrorrhagia profusa in cavo abdominis)

Распознать прервавшуюся (нарушенную) внематочную беременность раннего срока в типичных случаях нетрудно. В результате прорастания ворсинками стенки трубы последняя разрывается или яйцо выбрасывается из ампулярного конца трубы в брюшную полость. В том и другом случае возникает, как правило, внутрибрюшное кровотечение. При разрыве трубы кровотечение обычно не останавливается, а нарастает, при трубном же аборте кровотечение нередко (иногда лишь на время) прекращается вследствие закрытия просвета трубы сгустками и тромбирования последними нарушенных сосудов. Кровь в брюшную полость не изливается, образовавшиеся в трубе сгустки крови образуют кровяную опухоль трубы (haematosalpinx). При разрыве беременной трубы в отдельных случаях может образоваться заматочная опухоль, но такие случаи редки.

Степень выраженности симптомов внематочной беременности зависит от количества крови, излившейся в брюшную полость, и быстроты кровопотери.

Разрыв трубы обычно сопровождается явлениями шока: возникает внезапная острая режущая боль в животе, сопровождающаяся обмороком, бледностью лица, холодным потом, пульс малый, легко сжимаемый, учащенный (до 120 ударов в минуту и больше). Эти явления указывают на наступивший инсульт. Внешний вид больной, у которой произошел разрыв беременной трубы, весьма характерен. Видимые слизистые оболочки бледного цвета. При продолжающемся внутреннем кровотечении явления малокровия обычно нарастают. Лицо больной носит следы испуга, зрачки расширены, дыхание частое, прерывистое, поверхностное; отмечается боль в плечевой области, так называемый «френикус-симптом». Боль в плече и в лопатке объясняется раздражением излившейся кровью чувствительных волокон и окончаний грудобрюшного нерва. Язык влажный, чистый, необложенный. При оттянутом и поднятом вверх языке хорошо выражены подъязычные вены, которые представляются опустевшими в виде белых шнуров (симптом «языка») (О. П. Ормай). Температура тела бывает обычно нормальной или ниже нормы, но в отдельных случаях (чаще в тех, когда нарушение беременности имеет некоторую давность) может быть повышенной. Повышение температуры отнюдь не говорит за инфицирование, т. е. оно может быть обусловлено всасыванием брюшиной белков излившейся крови. В момент разрыва живот вздут, но не напряжен, слегка болезненный при пальпации, особенно в нижней части. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

При перкуссии живота в месте проекции внематочной беременности может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела. Картина крови характерна для вторичного малокровия (уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов). В случаях свежего кровоизлияния в брюшную полость лейкоцитоз имеется только в первые часы, а в дальнейшем количество лейкоцитов снижается до нормального уровня. Только в случаях известной давности количество лейкоцитов может быть повышено.

Реакция оседания эритроцитов ускоряется, как при внутриматочной беременности.

При влагалищном исследовании отмечаются незначительные кровянистые выделения кофейного или шоколадного цвета, уплощенность или выпяченность одного или нескольких сводов. Матка представляется слегка увеличенной, но форма ее обычно плоская. Характерной тестоватости (размягчения), свойственной нормальной беременности, матка не имеет. В области придатков чаще всего прощупывается опухоль с неясными контурами, малоподвижная, мягкой консистенции; нередко она располагается сзади матки. Иногда из-за резистентности сводов и резкой болезненности контурировать опухоль не удается.

При дифференциальном диагнозе в первую очередь нужно исключить прерывающуюся внутриматочную беременность (неполный аборт или мясистый занос). При рассматривании выделившихся частиц плодного яйца надо стремиться найти ворсинки. Полученная ткань гистологически обязательно должна быть исследована, вследствие о возможности наличия одновременно эктопической и внутриматочной беременности.

Диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба допустимо при отсутствии к нему противопоказаний (повышенной температуры тела, лейкоцитоза и болезненности при влагалищном исследовании).

Если в соскобе отсутствуют элементы хориона и обнаруживается одна лишь децидуальная ткань, то с большей вероятностью можно предположить наличие внематочной беременности, если операция выскабливания полости матки произведена не ранее, чем через 50—60 дней после бывшей последней менструации (при наличии у женщины обычного типа менструального цикла).

В этот срок беременности площадь развития ворсин плодного яйца уже значительна (при развитии беременности внутри матки) и элементы хориона ясно обнаруживаются в соскобе. Зато в ранние сроки беременности отсутствие ворсин хориона в соскобе может и не указывать на наличие внематочной беременности, так как при этом нельзя исключить незамеченный полный самопроизвольный выкидыш при имевшейся внутриматочной беременности, происшедший до выскабливания.

При дифференциальном диагнозе надо иметь в виду внутреннее кровотечение из других органов (например, из яичника); в таких случаях, так же как и при внематочной беременности, показано чревосечение. Клиническую картину при внематочной беременности можно смешать с явлениями, возникающими при перекручивании ножки опухоли яичника, с прободным перитонитом на почве язвы желудка и кишок, с разрывом стенки пиосальпинкса и излитием его содержимого в брюшную полость, с аппендицитом в острой стадии и воспалительными процессами придатков матки.

Следует исключить также непроходимость кишечника (при наличии беременности), которая нередко сопровождается рядом признаков, отмечающихся при нарушенной эктопической беременности.

Не следует забывать о возможности внутреннего кровотечения от других причин (разрыв селезенки и ее сосудов, имевший место в клинике в 1956 г., разрыв печени, проедание ворсинками стенок матки и т. п.).

Следует подчеркнуть, что тяжелое состояние больной при прервавшейся эктопической беременности обусловливается не столько самой кровопотерей, сколько перитонеальным шоком. Это обстоятельство должно учитываться хирургом при проведении тех или иных вмешательств.

Анамнез, клиническая картина, данные влагалищного, а в отдельных случаях ректального методов исследования, дополняемые результатами лабораторных исследований, помогают в уточнении и распознавании заболевания. Полагаться только на слова больной, что она девственница и не использовать все методы и способы обследования ни в коем случае нельзя, так как подобная тактика может привести к серьезным ошибкам.

Рентгенодиагностика при внематочной беременности возможна лишь в более поздние сроки.

В затруднительных случаях диагноз внематочной беременности уточняется при помощи пробной пункции через задний свод влагалища. Следует иметь в виду, что при свежем внутрибрюшном кровоизлиянии задний свод не всегда бывает выпячен, так как в положении больной лежа излившаяся кровь равномерно растекается по брюшной полости. Приподнимая верхний отдел туловища больной, достигают перемещения крови в заднее дугласово пространство. Поэтому, когда больная находится на гинекологическом столе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в сторону, головной конец туловища ее следует несколько приподнять.

Пункцию (пробный прокол) производят толстой иглой, длиной не менее 12 см, косо срезанной на конце. Иглу насаживают на шприц емкостью в 12—20 см3. Прокол делают либо в зеркалах под контролем зрения, либо по пальцу; последний способ некоторыми авторами (М. С. Малиновский) не рекомендуется, так как он более опасен и менее технически удобен, чем пункция заднего свода под контролем зрения.

Перед пункцией производят дезинфекцию наружных половых органов и влагалища. Обязательна катетеризация мочевого пузыря.

Во влагалище вводят желобоватое зеркало и подъемник, заднюю губу шейки захватывают двумя парами пулевых щипцов. В задний свод, отступя на 1—2 см от задней губы шейки матки, строго по средней линии делают вкол иглы на глубину 3—4 см. Затем шприцем насасывают кровь, скопившуюся в малом тазу. Не следует делать вкол в боковые своды из-за опасности поранить крупный сосуд или мочеточник (рис. 47).


Рис. 47. Пункция через задний влагалищный свод.

По тому же принципу делают прокол по пальцу. Для этой цели два пальца левой руки вводят в задний свод влагалища под шейку матки и намечают место вкола. Затем по пальцам вводят иглу, которую вкалывают в намеченное место. Пункция через задний свод — это внутрибрюшное вмешательство. Поэтому при его выполнении требуется тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, иначе возможно внесение инфекции извне. Совершенно недопустимо производить пункцию через передний свод, если даже опухоль расположена в переднем дугласовом пространстве, так как имеется большая опасность ранения мочевого пузыря.

При наличии внематочной беременности в полученной при пункции крови обычно обнаруживают мельчайшие сгустки. Чтобы лучше рассмотреть их, кровь из шприца выливают на белую тарелку. Наличие в рассматриваемой крови сгустков говорит за наличие кровоизлияния в брюшной полости. Еще более отчетливо видны сгустки крови при выливании ее из шприца в стакан, наполненный физиологическим раствором. В тех случаях, когда кровь не содержит их, не исключена возможность, что она получена из вены матки. В сомнительных случаях из полученного пунктата следует делать мазки для микроскопического исследования.

Более определенную клиническую картину представляют случаи Нарушения внематочной беременности с образованием заматочной кровяной опухоли (Haematocele retrouterina circumscripta). В этих случаях из тщательного опроса больной устанавливается, что у нее был припадок острых болей, однократно или повторно. Больная обычно сообщает о задержке менструаций (но такой задержки может иногда и не быть), о приступе острых болей внизу живота, сопровождающихся головокружением и рвотой и появлением из матки темного цвета кровянистых выделений в небольшом количестве. Вскоре, однако, острая боль сменяется тупой, и больная ощущает только тяжесть в животе. В дальнейшем головокружение исчезает и состояние больной улучшается. При осмотре больной с такой клинической картиной отмечается: влажный и чистый язык, бледность видимых покровов тела и слизистых оболочек, температура тела нормальная и субфебрильная. Пульс учащен в пределах 100 ударов в минуту. Брюшная стенка нередко напряжена и болезненна. При ощупывании живота в нижних его отделах определяется опухоль без ясных контуров, слегка болезненная, мягко-эластической консистенции. Верхняя граница опухоли обычно располагается над лоном, иногда достигает пупка и поднимается даже выше, в зависимости от степени кровоизлияния; опухоль имеет неправильную форму. При влагалищном исследовании находят, что своды (задний и один из боковых) уплотнены и выпячены за счет указанной опухоли, которая находится в малом тазу и поднимается вверх. Стенка влагалища над опухолью подвижна. Тело матки обычно несколько увеличено, смещено в сторону, вверх и кпереди. Прощупать придатки не удается. Однако не всегда имеется типичная картина заматочной опухоли.

В ряде случаев наблюдается высокая температура тела, учащенный пульс, язык бывает обложен. Эти признаки указывают на инфицирование и возможность нагноения опухоли. При распространении нагноившейся опухоли в клетчатку между влагалищем и прямой кишкой создается угроза перфорации гнойника в прямую кишку.

Более или менее аналогичная клиническая картина отмечается в случаях нарушенной (прервавшейся) внематочной беременности с ограниченным кровоизлиянием внутри и вокруг фаллопиевой трубы (Haematocele peritubaria). При этих вяло протекающих формах светлые промежутки между отдельными инсультами более продолжительны. Сами инсульты не так интенсивны. Реакция со стороны брюшной стенки незначительна; перкуторно отмечается небольшое приглушение звука в месте проекции трубы. При влагалищном исследовании обнаруживаются дегтеобразного характера выделения, увеличенная в размерах матка, плоской формы и несколько смещенная в сторону; сбоку от матки определяется опухоль трубы, имеющая колбасообразную или ретортообразную форму, плотной или эластической консистенции, малоподвижная, обычно идущая в дугласово пространство, а иногда смещенная кпереди.

В табл. 8—14 приводятся дифференциально-диагностические отличия между трубной беременностью и маточным выкидышем, апоплексией яичника, острой стадией аппендицита, хроническим воспалением придатков матки, перитонитом, между заматочной кровяной опухолью и ретрофлектированной беременной маткой и, наконец, приводятся отличительные признаки нарушенной эктопической беременности и непроходимости кишечника при наличии беременности.