Самопроизвольный разрыв матки во время беременности и родов

При существующей в нашей стране организации акушерской помощи имеются все возможности для предупреждения разрывов матки; между тем разрывы матки встречаются, к сожалению, не только в практике врача сельского участка, но также и врача-клинициста, имеющего, несомненно, больший акушерский опыт и все возможности для своевременного распознавания угрожающего разрыва матки и его предупреждения. Анализ случаев разрывов матки, происходящих в практике опытных клиницистов, показывает, что значительная часть их является результатом недостаточно внимательного ведения родов, когда симптомы угрожающего разрыва матки просматриваются или недостаточно правильно расцениваются.

Разрывы матки встречаются в настоящее время несравненно реже, чем раньше, 50 лет тому назад, а именно в 0,01—0,09%. Разрывы матки чаще наблюдаются у рожениц (90%) и значительно реже у беременных (10%), до начала схваток или при слабо выраженной родовой деятельности.

Разрывы матки во время родов чаще встречаются у повторнородящих (в 95—98%), имевших послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания полового аппарата, опухоли и пр.

Повторнобеременные рожают более крупных детей, головка которых не поддается значительной конфигурации; у них чаще встречаются неправильные положения плода и разгибательные вставления головки, как, например, лобное предлежание.

У первородящих, даже пожилых, разрывы матки чрезвычайно редки.



Разрывы могут локализоваться в любом месте матки, но чаще всего они бывают в области нижнего сегмента, где мускулатура развита слабо. Разрыв нижнего сегмента большей частью имеет поперечное или косое направление и располагается спереди или сзади. Боковые разрывы матки чаще вторичного происхождения (в результате распространения на боковую поверхность матки переднего или заднего разрыва) и обычно возникают вследствие применения грубого и в техническом отношении часто неподходящего оперативного вмешательства.

Разрывы матки бывают нередко настолько обширными, что тело матки почти отделяется от нижнего сегмента. В некоторых случаях разрыв, начинаясь в нижнем сегменте, переходит на тело матки и доходит почти до ее дна.

Различают полные, т. е. проникающие, разрывы с нарушением целости брюшины и неполные, непроникающие, когда разрывается лишь мышца (иногда неполностью), а брюшина остается ненарушенной (рис. 66 и 67).


Рис. 66. Полный разрыв матки (по де Ли).
Рис. 67. Неполный разрыв матки. Образование забрюшинной гематомы.

Предсказание для жизни женщины и особенно для плода при разрывах матки чрезвычайно серьезное, оно зависит от многих факторов, среди которых существенное значение имеет характер разрыва (полный или неполный), его размеры, локализация, степень кровопотери и пр.

По данным Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, при разрывах матки погибает около 47% матерей и 85% плодов (В. К. Дусеева), причем при полных разрывах прогноз хуже, чем при неполных.

Причиной смерти женщины является чаще всего травматический шок, связанный с поражением центральной нервной системы в результате перераздражения ее импульсами, поступающими из матки; второй причиной является острое малокровие на почве кровопотери, которая, кстати, только в отдельных случаях бывает массивной, и, наконец, третьей причиной является перитонит или сепсис в результате проникновения инфекции.



Плод гибнет от асфиксии, возникающей в связи с отслойкой плаценты, которая происходит при любой  форме разрыва матки.

Своевременное распознавание разрыва матки, быстрая и строго обдуманная хирургическая помощь значительно повышают шансы роженицы на выздоровление. Запоздалое вмешательство служит причиной увеличения частоты смертельных исходов.

Среди осложнений при разрыве матки чаще всего отмечается повреждение широких связок, брюшины в fossa iliaca и на боковой стенке живота; гораздо реже бывает отслойка и разрыв мочевого пузыря, выпадение петель кишечника и сальника через разрыв во влагалище. Особенно тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищные свищи, возникающие на 9—10-й день после родов, когда отпадают омертвевшие ткани. Присоединение указанных осложнений отягощает и течение, и исход разрыва матки, который сам по себе является тяжелейшим страданием.

Во время беременности в матке происходят двоякого рода процессы. До конца 8-го (или начала 9-го) месяца беременности происходит увеличение объема матки в связи с развитием плодного яйца. В связи с существованием пластического тонуса, присущего гладкой мускулатуре матки, нарастание внутриматочного давления все же не достигает той степени, которая вызывает сильное сокращение гладких мышечных волокон. Приспособление мускулатуры, матки к постепенному нарастанию внутриматочного давления обуславливается биологическими свойствами, присущими гладкомышечным волокнам, а именно способностью их к активному растяжению и поддержанию этого состояния в течение определенного времени; этот процесс регулируется специальными нейрогуморальными (в том числе и гормональными) механизмами, которые снижают возбудимость маточной мускулатуры и поддерживают ее в состоянии необходимого тонического напряжения (тонуса).

К концу 9-го месяца беременности дальнейшее увеличение объема матки обычно прекращается. С этого момента начинает особенно резко возрастать внутриматочное давление, которое достигает максимума к концу беременности. Увеличение внутриматочного давления сопровождается периодическими сокращениями маточной мускулатуры, которые иногда даже ощущаются самой женщиной. Указанные сокращения маточной мускулатуры, по-видимому, связаны с развертыванием нижнего сегмента матки.

Мускулатура матки, -полноценная в функциональном отношении, легко справляется с возрастанием внутриматочного давления, так же, как легко справлялась с увеличением объема матки. Патологически же измененная мускулатура часто не выдерживает значительного колебания в изменении объема матки и внутриматочного давления и легко подвергается разрыву при относительно небольших напряжениях. Разрыв в подобных случаях может произойти без отчетливых предшествующих симптомов. В специальной литературе описаны многочисленные случаи разрывов матки в различные сроки беременности, начиная с четырех месяцев. Непосредственным поводом к разрыву служили самые незначительные физические напряжения, например: танцы, поднимание небольших тяжестей, эмоциональные переживания, громкий смех и т. д.

Неполноценность мускулатуры матки может быть обусловлена недоразвитием (инфантилизм, гипоплазия) или пороками развития матки (одно- или двурогая, двойная) или являться следствием перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит) после осложненных абортов или родов, может зависеть от рубцовосклеротических изменений после перенесенных операций (кесарево сечение и др.). Известную предрасполагающую роль играет глубокое врастание ворсин в стенку матки и нарушения нейротрофических процессов, связанных с изменениями свойств белка мышечных фибрилл матки (резкая степень гидрофильности, приводящая к расползанию мышечной ткани).

Однако в ряде случаев в тканях разорвавшейся матки никаких гистологических изменений обнаружить не удается. По-видимому, иногда в гладких мышечных волокнах происходят сложные биохимические процессы, отражающиеся на сократительной деятельности матки и создающие предпосылки к расползанию и даже разрыву маточной стенки.

Об этом имеются указания в работе Л. И. Чернышевой. Ею детально изучались изменения сетчато-волокнистой структуры матки у женщины в течение беременности и родов при физиологических и патологических состояниях.

Все вышесказанное позволяет нам считать ошибочным взгляд тех авторов, которые не придают должного значения в этиопатогенезе разрывов матки состоянию маточной мускулатуры и придерживаются взгляда, что разрывы матки происходят исключительно вследствие механических причин.

Клиницистам хорошо известно, что в ряде случаев затяжного течения родов при наличии пространственного несоответствия между головкой плода и размерами таза матери разрыва матки может не произойти. Стало быть, причиной разрывов матки являются не только механические факторы, как, например, пространственное несоответствие между величиной предлежащей части и размерами таза (узкий таз, гидроцефалия, неправильное положение плода, неправильное вставление головки и др.), но и неполноценность мускулатуры матки. По данным Л. С. Персианинова, в 50,7% причиной разрыва матки были только тканевые изменения стенки последней, без других сопутствующих факторов. Однако в патогенезе разрывов матки в родах нельзя не учитывать значение и механических факторов, особенно при имеющейся неполноценности маточной мускулатуры; давление или перерастяжение ущемленной мышечной ткани является вполне достаточным для того, чтобы произошли расползание или разрыв мышечной ткани. В литературе известны случаи разрыва матки, наступившего при возбуждении преждевременных родов путем инъекции большой дозы питуитрина, и в этих случаях состояние сетчато-волокнистой структуры матки имеет основное значение.

Все вышеизложенное обязывает акушера быть сугубо внимательным к ведению родов при: 1) анатомически или клинически (функционально) узком тазе; 2) разгибательных вставлениях головки (передне-головное, лобное, лицевое предлежание); 3) высоком прямом стоянии стреловидного шва головки; 4) гидроцефалии; 5) ретроцервикальной фибромиоме матки; 6) опухоли яичника, вколоченной в малом тазу. Эти осложнения обычно обусловливают несвоевременное отхождение околоплодных вод, затруднительное вставление головки во вход в таз и замедленное продвижение последней по родовому каналу, несмотря на усиленную родовую деятельность. В таких случаях легко наступает ущемление краев маточного зева (чаще передней его губы) между головкой плода и стенками таза. В результате подобного рода ущемления, оттягивание вверх маточного зева становится невозможным, возникает перерастяжение нижнего сегмента, и стало быть создаются условия для разрыва матки.

Кроме несоответствия между размерами таза и величиной плода, существенное значение в возникновении разрывов имеет ригидность тканей шейки матки, ее рубцовые изменения или заращения наружного зева. Разрывы матки часто наступают в результате неправильного ведения родов при запущенном поперечном положении плода, предлежании плаценты и т. д.

Самопроизвольный разрыв при неполноценности мускулатуры матки может наступить без отчетливых предшествующих симптомов, при нерезко выраженных схватках и даже без какого-либо механического препятствия для продвижения плода. Однако чаще возникновению разрыва матки предшествует чрезмерное растяжение тканей нижнего сегмента матки, которое наступает обычно при несвоевременно отошедших водах вследствие энергичной, беспрерывной сократительной деятельности маточной мускулатуры при наличии механического препятствия к продвижению плода.

В большинстве случаев перерастяжению родовой трубки препятствуют, с одной стороны, связочный аппарат матки (круглые, широкие и крестцово-маточные связки), а с другой стороны, брюшной пресс. Действие этих факторов сводится к тому, что связки удерживают пограничный валик или так называемое контракционное кольцо на уровне, близком к плоскости входа в таз, а брюшной пресс низдавливает всю матку в направлении ко, входу в таз.

Как только происходит нарушение в работе этого механизма, ретракция верхнего отдела матки достигает наивысшего предела, а нижний сегмент матки растягивается до отказа (это подтверждается поднятием вверх пограничного валика или контракционного кольца), — наступает благоприятный момент для разрыва матки.

Возможность разрывов матки не только в родах, но и в течении беременности обязывает врачей учитывать не только механические факторы (пространственное несоответствие между головкой и тазом, неправильное положение плода, неправильное вставление головки, опухоли в малом тазу и т. п.), но и помнить также о возможности существования патологических изменений в тканях самой стенки матки.

В связи с этим врач должен уделять серьезное внимание анамнезу и тщательно обследовать женщину в течение беременности, чтобы иметь возможность рекомендовать ей правильный режим, организовать активный патронаж и своевременно направить в стационар, отметив в обменной карте все особенности анамнеза и данных объективного обследования.

Предупреждение разрыва матки во время беременности представляется трудной задачей. Не менее сложна профилактика разрывов при развернувшейся родовой деятельности, так как симптомы угрожающего разрыва нередко бывают выражены недостаточно отчетливо.

Симптомы предстоящего (угрожающего) разрыва матки ярко выражены в тех случаях, когда имеется механическое препятствие для поступательного движения плода при наличии бурной родовой деятельности. Однако разрыв матки нередко происходит при отсутствии механического препятствия, при нормальной, а иногда даже слабо выраженной родовой деятельности.

По клиническому течению и симптоматике разрывы матки в родах разделяются либо на три (угрожающий, происходящий и coвершившийся), либо на две стадии — угрожающий и совершившийся. Мы придерживаемся последней классификации, считая практически крайне трудным провести четкое разграничение между второй и третьей стадиями (при первой классификации). Более ясное различие в симптоматике может быть выявлено между угрожаемым и совершившимся разрывами матки. Наличие резко выраженных судорожных болей, чрезвычайно беспокойное поведение роженицы и ряда других признаков, указывающих на перерастяжение матки и т. д. является указанием на возможность наступления разрыва матки или даже на его начало и требует от врача принятия чрезвычайных мер для ликвидации возникшей патологии в родах.