Одним из основных условий нормального течения биомеханизма родов является продольное положение плода, когда ось его совпадает с осью матки, а в дальнейшем и с осью таза. Головное (особенно затылочное) предлежание является обычно благоприятной предпосылкой успешного завершения родов, так как головка представляет собой наиболее объемистую и плотную часть плода. Головное предлежание встречается в 96,5% случаев родов; около 3% всех родов протекает в тазовом предлежании и 0,5% — при поперечном и косом положении плода.
Многочисленные работы посвящены изучению причин, определяющих внутриутробное положение плода и отдельные виды предлежаний. В них авторы с различных сторон освещают эти явления. Ими учитываются как факторы, не связанные с особенностями строения и функции организма матери и плода (закон тяготения, закон Архимеда), так и факторы, присущие организму последних. Среди факторов, свойственных организму женщины, основное внимание отводится величине и форме матки и особенно характеру полости последней (шаровидная или овоидная). Среди факторов, относящихся к плоду, помимо величины и формы его тела, придается большое значение и его весу.
Кроме указанных факторов, в возникновении неправильного положения и вида предлежания (ягодицы, бок, плечо) немаловажное значение имеют состояния связочного аппарата матки, брюшного пресса, свойства мускулатуры матки, архитектура костного таза (фиксирующее влияние кольца тазового входа на предлежащую часть, например, на головку плода), удельный вес околоплодной жидкости, расположение (предлежание) плаценты и др.
Говоря о факторах, относящихся к плоду, нельзя не считаться с величиной и весом отдельных его частей (тяжесть головки), с кровообращением внутри тела плода (перераспределение крови), со смазкой, покрывающей его тело (ее размещение).
При этом каждый из перечисленных факторов, в свою очередь, зависит от срока беременности. Это особенно относится к величине плода, форме и объему (точнее емкости) матки, количеству околоплодных вод и прочее.
Основным этиопатогенетическим фактором возникновения тазовых предлежаний плода следует считать состояние пластического тонуса мускулатуры в верхнем и нижнем сегментах матки, что, в свою очередь, зависит от функционального состояния нервнорецепторного аппарата матки и высших отделов нервной системы. Об этом мною, совместно с В. А. Петровым, свыше 25 лет тому назад было высказано соответствующее соображение в монографии «Новые пути в изучении родового акта».
Было установлено, что в основе снижения тонуса и возбудимости матки лежат расстройства трофических процессов, обусловленные нарушениями эндокринно-нервно-гуморальных механизмов, благодаря чему создаются условия для изменения положения и предлежания плода. В настоящее время эти высказывания были подтверждены электроэнцефалографическими исследованиями И. Т. Рябцовой, выполненными на нашей кафедре. И. Т. Рябцовой показано, что у большинства беременных женщин при наличии у них устойчивого тазового предлежания, начиная уже с 7-го месяца беременности, отмечается прогрессирующее снижение (иногда даже отсутствие) электроэнцефалографических реакций в ответ на интероцептивные раздражения со стороны шейки матки и влагалища. Это указывает на преобладание тормозного процесса в коре головного мозга, причем к моменту родов процесс торможения углубляется. Одновременно с этим отмечаются изменения в характере приспособительных механизмов (беременная матка не отвечает должным образом на адекватное раздражение — толчки плода).
Итак, возникновение тазового предлежания обусловливается комбинацией самых разнообразных факторов (основных и добавочных), которые взаимно связаны.
Факторами, способствующими возникновению тазовых предлежаний, являются: 1) неполноценность мускулатуры матки в морфологическом отношении, что обусловливает снижение ее тонуса; 2) изменения в нижнем сегменте матки (чрезмерное его растяжение, дряблость), особенно у повторнородящих женщин; 3) неправильная форма матки (двурогая, седловидная, двойная матка) или чрезмерная ее растянутость; 4) уродство плода (аномалия конечностей, анэнцефалия); 5) дряблость и растяжение брюшного пресса.
Однако основным фактором, обусловливающим возникновение тазовых предлежаний плода, как уже сказано, следует считать изменения в состоянии пластического тонуса гладкой мышцы матки.
Различаются два вида тазовых предлежаний: а) сгибательный, к которому относится ягодичное предлежание, встречающееся чаще всего у первородящих; ягодичные предлежания делятся на чистые (или неполные), когда предлежат только ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, но разогнуты в коленных и вытянуты вдоль тела (рис. 95), и смешанные (или полные) ягодичные, когда предлежат ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 96), и б) разгибательный, к которому относится ножное предлежание, встречающееся чаще у повторнородящих (рис. 97). Различают полное ножное предлежание (предлежат обе ножки) и неполное (предлежит одна ножка). Редкая разновидность ногоположения — коленное предлежание, когда ступни ножек лежат выше колен, которые первыми вступают во вход таза.
Рис. 95. Частичное (неполное) ягодичное предлежание.
Рис. 96.Смешанное (полное, ягодично-ножное) ягодичное предлежание.
Рис. 97. Ножное предлежание.
Ягодичные предлежания, как и головные, могут находиться в первой или второй позиции (по спинке, обращенной влево или вправо), в переднем или заднем виде (по спинке, обращенной кпереди или кзади). В каком бы положении ни находился плод (и ягодицы), одна из его ножек лежит ближе к лону, другая — ближе к крестцу, и по терминологии, принятой в акушерстве, первая из них называется передней, а вторая — задней. Признаком для определения наименования ножки может служить положение большого пальца; у передней ножки он обращен к крестцу, у задней ножки — к лону.
Н. А. Цовьянов утверждает, что у первородящих, как правило, имеется чистое ягодичное (неполное) предлежание. Эта особенность членорасположения весьма благоприятна для матери и плода, так как поступательное движение происходит медленно, родовые пути в результате этого расширяются до такой степени, что прохождение последующей головки совершается значительно легче. Кроме того, ручки плода, скрещенные на груди и прижатые вытянутыми ножками, не запрокидываются даже при извлечении за тазовый конец. У многородящих роды чаще протекают при смешанных (ягодично-ножных) предлежаниях.
Распознавание иногда возможно путем наружного исследования. При нем удается установить, что над входом в таз находится крупная, менее плотная, чем головка, и не баллотирующая часть (трудность фиксирования предлежащей части), а в дне матки — крупная плотная часть, баллотирующая при неотошедших водах; сердцебиение ближе к головному концу, на уровне или несколько выше пупка. Дно матки в этих случаях стоит более высоко, чем при головном предлежании.
При влагалищном исследовании находят следующую картину: ягодицы определяются в виде объемистой, крупной, но мягкой части, имеющей неравномерную плотность; крестец является самым плотным участком; между ягодицами определяется бороздка — межъягодичная складка. На протяжении межъягодичной складки определяется заднепроходное отверстие и наружные половые части. Ножки определяются как мелкие части.
При исследовании необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сфинктер заднепроходного отверстия и наружные половые органы. Необходимо обратить внимание, нет ли предлежания или выпадения пуповины.
При влагалищном исследовании, в зависимости от этапа родового акта, принято различать: 1) ягодицы подвижные, 2) фиксированные во входе в таз, 3) в полости, 4) в выходе таза. Тазовый конец плода при чисто ягодичном предлежании, фиксированный во входе в таз, называют вколоченными ягодицами.