Судорожная форма эклампсии

Появлению приступа судорог обычно предшествует ряд клинических признаков, в частности повышается артериальное давление. Однако максимальная высота его колеблется, что находится в непосредственной связи с исходным уровнем артериального давления. Здесь важно учитывать, имела ли женщина до беременности нормальное, повышенное (гипертоническое состояние) или, наоборот, пониженное АД (гипотоническое состояние). Пульс становится напряженным. Иногда повышается температура тела и появляется желтуха. Количество мочи уменьшается и в ней обнаруживаются в большом количестве белок, форменные элементы и проч. Однако эти предвестники нередко отсутствуют. Обычно незадолго (за несколько минут) до приступа наблюдается ряд других признаков (двигательное беспокойство, почесывание носа, последовательные мелкие фибриллярные подергивания отдельных групп мышц лица и рук, распространяющиеся в дальнейшем на остальные мышцы тела, и, наконец, переходящие в типичные судороги). Судороги нередко бывают выражены настолько сильно, что больную даже подбрасывает на кровати.

Одновременно с сокращением мышц взгляд больной становится как бы «застывшим» («безумным»), глаза фиксируются в определенном направлении и только слегка повертываются кверху или в сторону. С наступлением припадка веки начинают дрожать (мигать), глаза закатываются (глазные яблоки отходят кверху и в сторону), зрачки суживаются и из слезного мешка начинают выделяться слезы, нередко в обильном количестве (рис. 68, а, б).

Рис. 68. Эклампсия.
а — больная во время припадка (между верхними и нижними задними коренными зубами вставлен резиновый клин); 6 — та же больная на 8-е сутки после родов.



Во время припадка эклампсии необходимо немедленно ввести между коренными зубами больной роторасширитель, резиновый клин или рукоятку ложки, обернутую ватой и марлёю. Этим мероприятием удается предотвратить прикус и западание языка, проникновение слюны в дыхательные пути; вместе с тем облегчается доступ в них воздуха. Одновременно с этим в дыхательные пути по тонкому резиновому катетеру вводится кислород. Кислород поступает из резиновой подушки в дыхательные пути, предварительно проходя (с целью увлажнения) через аппарат Боброва. По окончании приступа асфиксии больной дается кратковременный ингаляционный наркоз (эфир), под которым производят осмотр и выполняют соответствующие лечебные процедуры (инъекции сернокислой магнезии, изопромедола, дибазола, аминазина и т. п.).

Если начать наркотизирование больной в период появления подергиваний отдельных групп мышц, т. е. еще до возникновения асфиксии, то нередко удается предотвратить развитие дальнейших симптомов или по крайней мере ослабить последние. При наличии у больной состояния асфиксии применение наркоза противопоказано!

Если с помощью указанных мероприятий приостановить дальнейшее развитие припадка не удается, то вскоре ко всем перечисленным явлениям присоединяется тетаническое сокращение мышц лица и затылка с отдельными подергиваниями. В результате этого голова больной откидывается назад.

Вначале рот больной бывает несколько приоткрыт, а затем челюсти крепко стискиваются. Судороги захватывают все тело. Кулаки сильно сжимаются. Вскоре (в среднем через полминуты) тетанические судороги переходят в клонические.

В довершение всего у больной останавливается дыхание и возникает состояние асфиксии. Резко синеют лицо и тело, изо рта вытекает пенистая слюна, нередко с примесью крови (прикус языка, резкое стискивание челюстей и выделение крови из десен). Однако вскоре появляется глубокий вздох с хрипом, и больная начинает медленно, но весьма глубоко дышать. Одновременно изо рта обычно выделяется много слюны с примесью крови; если слюну своевременно не удалить, то больная может ее непроизвольно вдохнуть.



Вслед за восстановлением равномерного дыхания внешний облик больной изменяется. Ее лицо, а затем и все тело приобретает нормальную окраску.

Однако сознание у больной восстанавливается медленно.

Припадок эклампсии обычно продолжается 1—2 мин, но нередко бывает короче или, наоборот, длительнее — до 5—6 мин (В. В. Строганов). Однако в отдельных случаях больная, уже после первого припадка, впадает в глубокое коматозное состояние, которое длится в течение 10—20 мин. Коматозное состояние указывает на угнетение функции коры головного мозга. Затем сознание больной постепенно восстанавливается, если только к этому времени не начнется новый экламптический приступ.

В других случаях, особенно при смешанных формах эклампсии, припадок может привести к обширному кровоизлиянию в мозг. Клинически это проявляется в резком снижении АД, учащении пульса и стойком повышении температуры тела.

При кровоизлиянии в мозг развиваются гемипарезы или параличи.

Следующий припадок наступает обыкновенно через 1,5—2—3 ч (нередко раньше, но может быть и позднее при наличии у больной сильной головной боли).  После второго припадка сознание часто возвращается еще через больший промежуток времени, нежели после первого; после 3—4 припадков сознание обычно не возвращается более длительное время. После многих припадков (10—15) у больной начинает ослабевать сердечная деятельность. В этих случаях пульс учащается до 110—120 ударов в минуту и становится более слабого наполнения; дыхание учащается; нередко присоединяются явления отека легких и т. п.

До введения в лечебную практику сернокислой магнезии период судорог обычно продолжается около суток (в 85%); относительно редко (в 15%) повторные припадки бывали на вторые и третьи сутки. С применением магнезиальной терапии подобные случаи встречаются чрезвычайно редко.

В отдельных случаях припадки могут повторяться с большими интервалами. Появление припадков вновь по истечении 24 часов после последнего бывшего припадка эклампсии носит название рецидива и подобная форма эклампсии называется возвратной или рецидивирующей (В. В. Строганов).

По мнению С. А. Селицкого, под рецидивом следует понимать такое состояние, когда припадки возобновляются лишь по исчезновении всех проявлений эклампсизма, отмечавшихся в течение данной беременности. Рецидивы встречаются редко (по В. В. Строганову, менее, чем в 5%, по С. А. Селицкому — в 2,7% случаев). Рецидивы ослабляют состояние больной и ухудшают прогноз. Припадки бывают неодинаковой продолжительности и различной силы, что зависит от степени интоксикации организма и состояния его реактивности. О том, что степень интоксикации и реактивность организма играют значительную роль в клинике эклампсии, свидетельствует, по данным старых авторов, тот факт, что в отдельных случаях гибель больных наблюдалась даже от одного припадка, с другой стороны, ряд женщин, имевших от 50 до 200 припадков, оставались в живых! Однако сказанное вовсе не означает, что количество припадков вовсе не оказывает влияния на состояние больной эклампсией.

Прекращение припадков при отсутствии коматозного состояния, увеличение диуреза, повышение потоотделения, снижение отечности, понижение уровня АД при ритмичном пульсе хорошего наполнения, уменьшение альбуминурии — благоприятные прогностические признаки.

Во время припадков количество белка в моче обычно резко нарастает, а диурез снижается; в отдельных случаях даже наблюдается полная анурия. Наряду с этим отмечаются случаи эклампсии, когда белок в моче не определяется и количество мочи резко не уменьшается.

Несомненно, что частые припадки доводят организм женщины до тяжелого состояния, в связи с этим увеличивается количество смертельных исходов.

С окончанием родов обычно припадки прекращаются. Поэтому тактику ускоренного родоразрешения в этих случаях надо считать вполне обоснованной.

Если под влиянием проводившегося режима и лечения состояние беременной улучшается, а беременность прогрессирует и в дальнейшем заканчивается физиологическими родами, при этом припадки не возобновляются, то подобная форма эклампсии называется интеркуррентной (промежуточной).

Повторные формы поздних токсемий при последующих беременностях отмечаются в 2—2,5%. Частота эклампсии в прежние годы (1925—1929 гг.) достигала 0,5—0,75% (И. И. Яковлев), даже 0,81% (Э. С. Малкина). В настоящее время частота токсемий беременности поздних сроков, в том числе и эклампсии, резко снизилась, составляя 0,2—0,3% к общему числу родов. Это снижение частоты случаев эклампсии, несомненно, находится в непосредственной связи с той большой лечебно-профилактической работой, которая проводится в системе акушерско-гинекологического объединения врачами женской консультации.

Экламптическое состояние может возникнуть во время беременности, во время родов и в послеродовом периоде (табл. 18); оно редко встречается у одной и той же женщины в течение двух и еще реже в течение трех указанных периодов (табл. 19). Прогноз при эклампсии довольно серьезен. Он зависит не только от степени выраженности интоксикации и состояния реактивности организма, от периода, когда проявляется эклампсия (беременность, роды, послеродовой период), но также от многих других сопутствующих психо-соматических факторов, о чем говорилось выше. Смертельный исход для больных может наступать вследствие ряда причин: 1) ослабления сердечной деятельности; 2) кровоизлияния в мозг; 3) отека легких и гипостатической пневмонии; 4) сепсиса и др.

Таблица 18. Частота эклампсии во время беременности, родов и в послеродовом периоде (к общему числу всех случаев эклампсии)
Автор Период возникновения эклампсии
во время беременности во время родов в послеродовом периоде
В. П. Михайлов
С. А. Селицкий
И. В. Судаков
В. С. Груздев
 И. И. Яковлев
8,8
24,2
10,8
13,6
8,5
62,8
45,2
58,1
59,1
47,6
28,5
30,5
25,4
27,3
22,6

Таблица 19. Частота эклампсии во время беременности, родов и в послеродовом периоде (по И. Яковлеву)
Период беременности Число случаев Процент
Эклампсия во время беременности
Эклампсия во время родов
Эклампсия во время беременности и родов
Эклампсия в послеродовом периоде
Эклампсия во время родов и в послеродовом периоде
Эклампсия во время беременности, родов и послеродовом периоде
11
61
7
29
19
1
8,5
47,6
5,8
22,6
14,8
0,7

Наиболее неблагоприятен прогноз при эклампсии во время беременности. В этих случаях врач зачастую лишен возможности быстро закончить роды ввиду неподготовленности родовых путей (если не прибегать к форсированному родоразрешению посредством кесарева сечения). Эклампсия, возникающая в ранние месяцы беременности, протекает тяжелее, чем в поздние сроки.

Наиболее благоприятно протекает послеродовая эклампсия, когда припадки впервые проявляются после родоразрешения. Если припадки эклампсии начинаются во время родов и продолжаются в послеродовом периоде, то. прогноз бывает плохим. Частота гибели больных зависит также от того, наступила ли у них эклампсия в лечебном учреждении или еще до поступления в стационар. Эклампсия, начавшаяся до поступления женщины в стационар, значительно чаще приводит к смертельному исходу, чем эклампсия, впервые наступившая в лечебном заведении.

Летальность при судорожной форме эклампсии, по материалам отечественных авторов, колеблется в пределах 3,5 до 5,4% (В. В. Строганов, Д. П. Бровкин и др.).

По данным Свердловского института охраны материнства и младенчества, летальность составляет 1,45% (Э. С. Малкина).

К числу неблагоприятных симптомов, имеющих значение в прогнозе, следует отнести:
1)       частые, следующие друг за другом судороги;
2)       пребывание женщины в коматозном состоянии после припадка;
3)       резкое снижение диуреза и кровавого цвета моча;
4)       желтуха (указание на поражение печени);
5)       подъем температуры тела;
6)       высокое артериальное давление с малой амплитудой или резкое падение артериального давления;
7)       клокочущее дыхание (указывает на отек легких).

Своевременное применение профилактических мер при токсикозах
беременности (соответствующий режим и лечение) предотвращает наступление эклампсизма, а стало быть и эклампсии.

Велика также при эклампсии мертворождаемость и ранняя детская смертность (от 14 до 50%).