Течение беременности и ведение родов крупным и гигантским плодом

В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно.

Благоприятному течению родов способствует, по-видимому, то, что в подавляющем большинстве случаев рождение плода происходит в затылочном предлежании и переднем виде.

В основу ведения родов при крупном плоде должна быть положена консервативная линия поведения. В связи с этим имеет безусловно значение определение предполагаемой величины плода (И. А. Рудаков, А. Г. Парадзе, 3. Стройкова и др.). Сопоставление размеров плода с величиной родового канала позволяет наметить тактику ведения родов. При крупном и особенно при гигантском плоде всякого рода акушерские Операции (поворот, щипцы) нежелательны и малодействительны. Если акушер испытывает большие трудности при извлечении последующей головки доношенного плода среднего веса, то легко понять, какое чрезмерное усилие требуется при проведении по родовому каналу головки большого размера. Извлечение в щипцах крупной головки нередко приводит к тяжелым повреждениям и гибели плода. Одновременно возникают серьезные травматические повреждения мягких тканей родового канала. Не лучше обстоит дело при операции поворота крупного плода с последующим его извлечением.

Глубокие разрывы шейки (до сводов), а иногда даже самой матки (нижний сегмент), повреждения влагалищной трубки и прямой кишки — таков нередко исход в этих случаях.

Самопроизвольные роды при крупном плоде часто затягиваются, несмотря на энергичную родовую деятельность. Это зависит не только от величины головки, но также от размеров плечиков плода. Головка часами стоит в полости таза, не двигаясь вперед. Застревающие во входе в таз плечики мешают прорезыванию головки. В других же случаях, хотя головка и рождается, но не может закончить последнего момента биомеханизма родов (поворота личика к внутреннему бедру матери), так как застрявшие в полости таза плечики препятствуют этому.

Плечики по своему объему лишь немногим меньше головки. В то время как головка в течение значительного времени родов подготовляется к прохождению через таз (конфигурация), плечики должны пройти через родовую трубку без всякой предварительной подготовки; поэтому не удивительно, что они застревают на том или ином участке родового пути.

Обычно родившуюся головку захватывают с боковых ее поверхностей пальцами обеих рук и сильно оттягивают кзади для того, чтобы переднее плечико подошло под симфиз. Затем головку оттягивают кпереди, благодаря чему освобождается заднее плечико, и затем уже рождается переднее плечико.

Если подобным образом извлечь плод все же не удается, то надлежит вначале освободить заднее плечико. С этой целью крючкообразно согнутый указательный палец вводят в подмышечную впадину и плечики переводят в поперечный размер таза, а затем стараются вывести заднее плечико. Одновременно с этим помощник надавливает через брюшную стенку на тазовый конец плода. Но нередко и этот прием оказывается безуспешным. Тогда единственным выходом остается операция клейдотомии. Крепкими изогнутыми ножницами с закругленными концами рассекают под контролем пальцев ключицу, а в случае необходимости — даже обе (Н. Н. Феноменов). После извлечения живого ребенка на плечевой пояс накладывают иммобилизующую повязку.

Чтобы избежать оперативных пособий, не дающих полной гарантии получения жизнеспособного ребенка и угрожающих жизни матери, в некоторых случаях (особенно при желании матери иметь живого ребенка) у старых и пожилых первородящих и у рожениц с неблагоприятным акушерским анамнезом при наличии сопутствующей акушерской патологии (тазового предлежания с несвоевременным отхождением околоплодных вод, поперечного положения плода, аномалий родовых сил, не поддающихся лечению) и, наконец, при явном несоответствии между величиной головки и размерами таза безусловно показано родоразрешение посредством операции кесарева сечения.

В случаях затянувшихся родов, когда был упущен момент для операции кесарева сечения и имеются уже признаки инфицирования, рисковать жизнью матери в интересах плода не следует. Операцией выбора в подобных случаях будут плодоразрушающие операции, как, например, перфорация головки с краниоклазией и клейдотомией и т. п.

При наличии явных признаков перенашивания беременности и возникновении сомнений в возможности самопроизвольных родов при дальнейшем продолжении беременности необходимо приступить к искусственному возбуждению родовой деятельности, памятуя о том, что при родах крупным и гигантским плодом возможны разные осложнения, а именно, затянувшийся родовой акт (обусловленный аномалиями сократительной способности матки), травматические повреждения плода и матери (вследствие возможно клинического несоответствия размеров головки плода и таза), с которыми связана мертворождаемость и ранняя смертность новорожденных, гипотонические кровотечения в последовом периоде и т. д.