Роды при тазовых предлежаниях могут закончиться самопроизвольно без всяких осложнений для плода и матери. Однако некоторые их этапы таят в себе значительные опасности для плода, а нередко и для матери (высокое стояние ягодиц над входом в таз, несвоевременное отхождение околоплодных вод, возможность выпадения пуповины, нередко встречающийся задний вид и т. д.).
Как известно, ягодицы легче, но менее совершенно, чем головка плода, преодолевают трудности при прохождении через родовой канал. Поэтому даже при достаточно интенсивных схватках объем работы, выполняемый при прохождении предлежащей части, будет недостаточным для подготовки родовых путей. Следовательно, матка работает с перегрузкой; к моменту фиксации ягодиц во входе или вступлении их во вход наибольшим сегментом мышца матки может оказаться истощенной, и интенсивность родовой деятельности понижается (вторичная слабость). К тому же родовые пути являются мало подготовленными, и, стало быть, поступательное движение ягодиц будет затруднено. Если при таких условиях возникают показания для родоразрешения (со стороны плода и матери), то врач оказывается в затруднительном положении. Правда, в его распоряжении имеется некоторый арсенал акушерских пособий, специально предназначенных для ягодиц, вколоченных во вход таза. Однако эти пособия не так эффективны, как, например, щипцы при головном предлежании. Из этих соображений некоторые врачи (не дожидаются при родах в тазовых предлежаниях «вколачивания» ягодиц и при наличии подвижных ягодиц) низводят одну из предлежащих ножек. Наличие предлежащей ножки позволяет в необходимый момент воспользоваться ею как рукояткой для окончания родов.
При решении вопроса низводить ножку или нет следует руководствоваться следующими соображениями: является ли роженица перво- или повторнородящей; если роженица первородящая, то не является ли она старой первородящей; если же роженица повторнородящая, то следует выяснить, как протекали у нее предшествующие роды и не было ли родов при тазовом предлежании. Наличие неблагоприятного акушерского анамнеза, побочных осложнений в течение настоящих родов при тазовом предлежании (несвоевременное отхождение околоплодных вод и др.) при отсутствии узкого таза и крупных размеров плода является показанием к низведению ножки. В этих случаях врач вправе ожидать возникновения асфиксии внутриутробного плода, в силу чего современные акушеры более сдержанно относятся к операции низведения ножки при неполном открытии зева.
В отношении повторнородящих, у которых родовые пути уже подготовлены предыдущими родами, показания к низведению ножки, как правило, отпадают; у них больше шансов на благоприятное самопроизвольное родоразрешение по сравнению с первородящими.
В исключительно редких случаях при тазовом предлежании (например, старая первородящая с сопутствующими осложнениями, суженный таз, несвоевременное отхождение вод, повторные роды в тазовом предлежаний, закончившиеся рождением мертвого плода, и т. п.) может возникнуть вопрос об операции кесарева сечения по относительным показаниям.
Хотя роды при тазовом предлежании в большинстве случаев, особенно у повторнородящих, протекают самопроизвольно, однако исход для плода и матери не всегда бывает благоприятным. Роды нередко заканчиваются рождением либо мертвого плода, либо живого, но травмированного ребенка, а также сопровождаются значительной травмой мягких родовых путей.
В клиническом аспекте биомеханизм родов в тазовом предлежании принято разделять на отдельные этапы: 1) рождение плода до пупочного кольца; 2) рождение до нижнего угла передней лопатки; 3) рождение плечевого пояса; 4) рождение ручек; 5) рождение головки.
Исходя из сказанного: а) при самостоятельном продвижении плода врач лишь поддерживает туловище плода от провисания (по Н. А. Цовьянову), б) если в течение 2—3 Айн после рождения плода до пупочного кольца дальнейшего его продвижения не наблюдается, то незамедлительно приступают к оказанию ручного пособия (чаще всего у первородящих при чисто ягодичном предлежании!).
В сравнении с родами у женщин при головном предлежании в течение родов при тазовом предлежании не столь редко отмечается первичная слабость схваток. Раскрытие зева идет медленно даже при целом плодном пузыре.
Поэтому роды при тазовом предлежании целесообразно проводить выжидательно только до момента рождения туловища плода до пупочного кольца, а при интенсивной родовой деятельности — до нижнего угла передней лопатки.
Памятуя о том, что при родоразрешении в тазовом предлежании, с одной стороны, значительно чаще (в сравнении с родами при головном предлежании) травмируются как сам плод, так и мягкие ткани родового канала, особенно промежности, а с другой стороны — мягкие ткани, как правило, вносят затруднения в работу врача при выполнении им операции ручного пособия или извлечения плода, мы рекомендуем применять пудендальную анестезию.
С этой целью проводятся внутримышечные инъекции (между задней спайкой и tuber ischii) 0,5% раствора новокаина (по 60 мл с каждой стороны). Из одного укола новокаин вводят «веерообразно», благодаря чему его раствор быстрее распределяется в тканях и захватывает большую площадь.
Методика пудендальной анестезии по Г. И. Довженко. Игла шприца вкалывается между верхушкой копчика и нижним краем седалищного бугра (на два сантиметра кнутри от края последнего). Вначале иглу направляют на б см латерально от внутренней поверхности седалищного бугра и в это место инъецируют 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу немного оттягивают обратно, после чего вновь ее вводят на глубину 8—9 см прямо и кзади в направлении нижнего края lig. sacrotuberosum, где создается депо из 15 мл новокаина.
Далее, игла вытягивается наполовину и опять вводится кзади и кнутри до латерального края крестца, чтобы анестезировать веточку геморроидального нерва, в область которого также вводится 10 мл раствора новокаина.
Для выключения боковых ветвей заднего кожного бедренного нерва вводится 10 мл раствора новокаина под нижний край седалищного бугра.
Кроме того, помимо новокаинного депо в fossa ischiorectale, таковое создается и в cavum subperitoneum. С этой целью вводят 50 мл новокаина со стороны влагалища (в средней его трети над levator ani) латерально и вверх на глубину 2—3 см. Этим обеспечивается анестезия нервов, идущих к levator ani и частично тазового сплетения. Вместо новокаина может применяться и люпикаин (эфир параамидобензойной кислоты и алкалоида люпинина). Люпикаин применяется в концентрации 1 : 2000 (К. М. Фигурнов и Г. И. Довженко).
Показанием к вмешательству в течение родов при тазовом предлежании является угроза асфиксии, которая наступает вследствие прижатия пуповины. Эта опасность возникает с момента появления из половой щели пупочного кольца. Особенно большая опасность угрожает жизни плода во время прохождения через выход таза плечевого пояса, когда головка вступает в полость малого таза.
Плод, испытывая кислородное голодание вследствие сдавления пуповины, делает преждевременные дыхательные движения. Состояние нарастающей асфиксии плод может переносить не свыше 5 мин; в дальнейшем наступает стойкий паралич дыхательного центра, и плод погибает.
Выше упоминалось, что признаками наступившей асфиксии плода является изменение частоты и ритма сердцебиения.
Однако следует помнить, что ускорение сердечных тонов у плода в период изгнания — обычно нормальное явление, так же как и отхождение мекония при родах в тазовом предлежании.
Максимальный промежуток, допустимый для полного изгнания плода с момента появления из половой щели пупочного кольца, определяется в 5 мин. Между тем в эти решающие минуты плечевой пояс и головка плода должны проделать весь биомеханизм изгнания. Эта большая по объему работа может уложиться в 5 мин только при благоприятных условиях. При неблагоприятных условиях рождение плечевого пояса и головки затягивается на неопределенное время.
К таким неблагоприятным условиям относятся: 1) неправильное расположение ручек (расположение вытянутых ручек между головкой и стенкой таза, запрокидывание их за головку), препятствующее продвижению головки; 2) охват шеи плода спазматически сократившимся маточным зевом, что приводит к разгибанию головки, так как подбородок, подхваченный зевом, при опускании головки все более и более удаляется от туловища и, наконец, 3) значительная величина головки, затрудняющая и замедляющая ее прохождение через таз даже при условии нормального сгибания.
Не следует забывать, что биомеханизм рождения предлежащей головки совершается в течение ряда часов; за этот большой промежуток вырабатывается наиболее благоприятная для родов форма (конфигурация) головки для вставления в таз и прохождения ее по родовому каналу. Последующая же головка проходит через тазовое кольцо в течение немногих минут. Поэтому, несмотря на кажущееся облегчение биомеханизма родов вследствие внедрения головки нижним, заостренным клином и ее конфигурации, все же необходимая быстрота прохождения головки по родовому каналу является обстоятельством, отягощающим биомеханизм родов. Если головка хорошо развитого плода при отсутствии несоответствия ее величины с размером таза рождается с большим трудом, то при большой головке или наличии узкого таза рождение ее обычно затрудняется еще в большей степени;
Разгибание последующей головки при прохождении через таз, даже нормальный в отношении его архитектуры и размеров, создает непреодолимое препятствие для ее прохождения через зев матки. Применение чрезмерной силы для выведения головки может нанести плоду гибельные повреждения и вызвать тяжелую травму шейки матки и даже ее отрыв. К числу возможных осложнений при освобождении плечиков плода относятся: 1) вытягивание шейной части позвоночника; 2) сдавление шейных сосудов; 3) парез шейных нервов, так называемый паралич Эрба, который возникает в результате прижатия нервного сплетения плода к I ребру концами указательного и среднего пальцев акушера при надавливании на подключичную ямку плода; 4) асфиксия плода.
Далее, возможны перелом передней плечевой кости, ключицы, вывих головки плеча, повреждение матки и т. п.
Все вышеперечисленное показывает, что в периоде изгнания плода при родах в тазовом предлежании всегда необходима немедленная и умелая помощь. Комплекс акушерских мероприятий, применяемых при этом, носит название ручного пособия. Из современных методик ведения неосложненных случаев родов при тазовом предлежании, особенно при чисто ягодичном, в Советском Союзе общее признание получила методика Н. А. Цовьянова, при которой имеются наилучшие результаты для плода и матери.
Учитывая особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях и сравнительную частоту возможных осложнений, некоторые врачи, в том числе и мы, относят роды при тазовых предлежаниях к числу патологических.
С целью снижения процента мертворождений ряд акушеров (Б. А. Архангельский, М. Б. Трубкович, И. И. Яковлев, П. Я. Лельчук, М. Н. Дьякова и др.) применяет при тазовых предлежаниях наружный поворот плода на головку (рис. 100).
Личный опыт заставляет нас склониться в пользу этого метода, так как он, действительно, способствует резкому снижению количества мертворождений. По нашим наблюдениям, наружный поворот сопровождается полным успехом; роды происходят в головном предлежании в 95,3% случаев, причем мертворождений после этой операции не было.
Опасения ряда врачей в отношении небезопасности метода для матери и плода необоснованны. Широко применяя наружный поворот, мы не наблюдали тяжелых осложнений (преждевременная отслойка плаценты, несвоевременное отхождение околоплодных вод и т. п.).
Рис. 100. Рентгенограмма внутриутробного плода до (а) и после (б) наружного профилактического поворота при тазовом предлежании.