Виды неправильного расположения плаценты (рис. 55, а, б, в). Если плацента хотя бы некоторой частью располагается ближе, чем на 7 см от внутреннего зева, это значит, что она частично прикрепляется (первично или вторично) к тому отделу матки, который растягивается во время родов, так как в этой части матки происходит окончательное развертывание нижнего сегмента. Такое расположение плаценты называется низким расположением.
Рис. 55. Основные виды предлежания плаценты. а — краевое; б — боковое; в — центральное.
Если же плацента, расположенная в нижнем сегменте, достигает края внутреннего зева, говорят о краевом предлежании (placenta praevia marginalis). Таким образом, низкое расположение плаценты является переходной стадией между нормальным ее расположением и боковым предлежанием.
Когда внутренний зев частично перекрыт плацентой, говорят о боковом (или частичном) предлежании плаценты (placenta praevia lateralis seu paritalis).
Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, говорят о полном предлежании (placenta praevia totalis s. centralis), независимо от того, соответствует ли зев центру плаценты или нет.
Дифференциацию типичных форм предлежания плаценты одни авторы допускают при полном открытии зева, другие — лишь при некотором его открытии, третьи (как принято в нашей клинике) — при любом открытии, если только в области внутреннего зева обнаруживается повсюду плацентарная ткань. В последнем случае говорят о полном предлежании плаценты. Такое определение не противоречит тому, что при большем открытии, например на три пальца, может обнаружиться лишь край плаценты и оно вполне целесообразно, так как лечение при placenta praevia должно начинаться еще до полного открытия шейки.
Однако надо отметить, что последняя классификация научно неточна, а удобна лишь с практической стороны. В этом отношении мы вполне согласны с Г. Г. Гентером, который считал, что надо различать, определяется ли при достаточном открытии только ткань плаценты или ткань ее вместе с оболочками. Ясно, что с наступлением родовой деятельности и с расширением внутреннего зева placenta praevia marginalis может превратиться в placenta praevia lateralis, a placenta praevia centralis — placenta praevia lateralis.
Измерение расстояния от места разрыва плодных оболочек до края родившейся плаценты представляет интерес в том отношении, что позволяет проверить вид предлежания плаценты. Так, при низком расположении плаценты разрыв оболочек отстоит от ее края на 3—4 см; при placenta praevia marginalis он -располагается по краю ее, в то время как при нормальном расположении плаценты место разрыва отстоит от края последней на 7—10 см и больше.
Если плацента развивается в шеечном канале, то говорят о шеечном предлежании плаценты (placenta cervicalis).
Однако следует иметь в виду, что в ряде случаев четких границ расположения плаценты, соответственно топографическим границам матки, может и не быть и встречаются так называемые переходные формы.
Это означает, что некоторая часть плаценты (отдельные ее дольки) может переходить либо из шеечного канала (при наличии шеечной беременности) в область нижнего сегмента, либо, наоборот, из нижнего сегмента в стенку шейки матки, врастая отдельными дольками в последнюю или свисая (в виде небольшого лоскута) в просвет шеечного канала.
В соответствии со всем сказанным выше можно полагать, что вполне обоснована в научном и практическом отношениях классификация возможного расположения плаценты, предложенная В. М. Малявинским. Он различает три вида расположения плаценты в полости матки (рис. 56): 1) в границах тела матки (placenta corporalis), 2) полностью или частично в области перешейка (placenta isthmica) и 3) в канале шейки (placenta cervicalis). Из этих трех видов расположения плаценты предлежаниями являются только два последних. Поэтому с введением в обиход терминологии В. М. Малявинского становится совершенно излишним термин «предлежание» (praevia).
Каждый из перечисленных видов расположения плаценты имеет несколько вариаций.
Placenta praevia встречается в среднем один раз на 500—600 родов, или в 0,17% (М. В. Флоров). По данным В. М. Михайлова, частота placenta praevia составляет 1 : 276, по материалам Н. И. Побединского — 1 : 250,. А. А. Иванова — 1 : 266, Е. Б. Деранковой — 1 : 179. Такая разница в частоте предлежания плаценты объясняется тем, что авторы не придерживаются единой классификации.
Рис. 56. Виды расположения плаценты по Малявинскому.
а — placenta corporalis; б — pl. isthmica; в — pl. cervicalis; 1 — тело матки; 2 — перешеек; 3 — шейка.
В общем низкое расположение плаценты встречается в 60—70% всего количества родов при placenta praevia, a placenta praevia marginalis встречается в три раза чаще, чем placenta praevia centralis.
Placenta praevia встречается у повторнородящих чаще, чем у первородящих. По данным Е. Б. Деранковой, предлежание плаценты встречается в 25,7% у первородящих и в 74,3% у повторнородящих.
Низкое расположение плаценты у повторнородящих наблюдается в два раза чаще, чем у первородящих.
С возрастом частота предлежания плаценты учащается даже у первородящих; между 20 и 30 годами предлежание плаценты встречается особенно часто, что объясняется наибольшей частотой родов в этом периоде.
Иногда предлежание плаценты наблюдается подряд несколько раз у одной и той же женщины.
По данным ряда авторов (В. В. Строганов, Миллер), при pl. praevia головное предлежание плода встречается в 66,9—72,5%, тазовое — в 9,3—11,5%, поперечное положение плода — в 16— 23,8%.
Таким образом, предлежание плаценты способствует возникновению неправильного положения и предлежания плода. Тонус матки в этих случаях обычно понижен, в то время как при нормальном (корпоральном) расположении плаценты наблюдается лишь «локальное» снижение тонуса матки в месте расположения плаценты.
Причины расположения плодного яйца в нижнем сегменте и в просвете канала шейки матки одни авторы относят за счет самого плодного яйца, так как активная роль при имплантации принадлежит последнему, другие — за счет морфологических изменений тканей матки.
Сюда относятся прежде всего атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки. Состояние после чрезмерного выскабливания слизистой оболочки при аборте, атрофия слизистой оболочки при различных процессах общего и местного характера, гипоплазия матки вследствие инфантильности, нарушение питания слизистой оболочки у пожилых первородящих — все это причины предрасполагающие к ненормальному расположению и прикреплению плаценты. По мнению некоторых авторов, среди причинных моментов видное место принадлежит аборту. М. В. Флоров считает, что частота предлежания плаценты возрастает с увеличением количества абортов.
Немалую роль в происхождении предлежания плаценты играют и различные химические воздействия на слизистую матки, применяемые с целью предохранения от беременности (смазывание матки йодной настойкой и другими веществами). Воспалительные изменения слизистой оболочки матки на почве гонореи, сифилиса и Других также могут привести к атипической имплантации плодного яйца.
К соскальзыванию яйца в нижние отделы матки приводят и другие изменения слизистой оболочки ее: исчезновение складчатости, гиперсекреция, нарушение мерцательных движений ресничек эпителия. Известное значение имеют паренхиматозные изменения матки, характеризующиеся частичной заменой мышечных волокон соединительной тканью. Эти изменения могут быть следствием частых родов с осложненным течением послеродового периода или чрезмерной растянутости матки при многоплодной беременности и многоводии.
Изменения в слизистой оболочке матки и неподготовленность ее к восприятию плодного яйца приводят также к тому, что ворсины могут проникнуть не только до мускулатуры, но даже глубже — между мышечными пучками матки, что объясняется изменением ферментативной деятельности эпителия хориона и снижением реактивных свойств децидуальной ткани (Е. И. Маграчева). Врастание ворсин хориона в направлении наружного зева способствует эксцентрическому сужению просвета шейки матки.
Наблюдалось даже прорастание всей стенки матки с проникновением ворсин в параметрии (М. В. Елкин). В таком случае возникает не только placenta praevia centralis, но и placenta praevia accreta partialis.
Некоторые авторы причиной развития placenta praevia считают расширение (дилатацию) зева, которое позволяет яйцу спуститься книзу, а также изменение свойств трофобласта.
Среди предрасполагающих факторов необходимо отметить болезни почек, сердца и печени. Застойные явления, возникающие при заболеваниях этих органов, вызывают изменения в матке, которые нарушают благоприятные условия для имплантации и развития яйца.
Однако в возникновении placenta praevia может иметь значение не только первичное внедрение яйца в области внутреннего зева или над ним, но и вторичное распространение роста плаценты на нижний сегмент (при нормальной имплантации).
Плацента иногда достигает больших размеров и может распространяться от дна до шейки матки; часто в таких случаях она очень тонкая и не типично округлая, а имеет языкообразные выступы. «Предлежащая» плацента морфологически отличается от нормально расположенной тем, что прикрепление пуповины почти всегда бывает боковым или даже краевым, толщина плаценты меньше, а площадь ее значительно больше нормы.