Распознавание прогрессирующей и далеко зашедшей внематочной беременности представляет зачастую большие трудности. При расспросе больной удается получить данные, указывающие на беременность, сама больная отмечает увеличение объема живота и нагрубание молочных желез. В первые месяцы беременности посредством ощупывания через брюшную стенку определяют в полости живота «опухоль», расположенную несколько асимметрично и напоминающую по своей форме и размерам матку. Отличием от матки является то, что стенки «опухоли» не сокращаются под рукой.
При влагалищном исследовании плодовместилище определяется в виде образования, располагающегося чаще всего в заднем дугласовом пространстве, но оно может находиться и кпереди от матки, срастаясь с ней, чем и симулирует наличие беременной матки. «Опухоль» имеет шарообразную форму, ее консистенция обычно тугоэластическая, подвижность ограничена. Нередко уже по консистенции, пульсации сосудов и наличию тяжей в заднем дугласовом пространстве удается прощупать послед.
При прогрессирующей внематочной беременности во второй ее половине врач отчетливо выслушивает сердцебиение плода и нередко ощущает его толчки. Сама женщина при наличии эктопической беременности поздних сроков отмечает резкую болезненность при шевелении плода. Исследованием, через влагалище иногда удается определить матку отдельно от опухоли. При зондировании отмечается небольшая полость матки. Значительную помощь в распознавании оказывает рентгенография с предварительным наполнением полости матки контрастной массой. К концу беременности плодовместилище занимает большую часть брюшной полости, причем матка определяется отдельно. Однако в ряде случаев обособленного плодовместилища не имеется; плод свободно лежит в брюшной полости, и через брюшную стенку прощупываются его отдельные части. В этих случаях плодный мешок является импровизированным (вторичным), образованным за счет ложных оболочек и сращений (в результате реактивного» раздражения брюшины) с прилежащими петлями кишечника и сальника. Развитие плода при свободном его нахождении в брюшной полости представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины, к тому же часто наблюдаются пороки развития плода и сращение его тела с окружающими органами и брюшиной.
Несвоевременное и неправильное оказание хирургической помощи может повлечь за собой смертельную угрозу для женщины и плода.
При донашивании брюшной беременности возникают родовые схватки, плодовместилище разрывается и может наступить массивное внутреннее кровотечение, опасное для жизни женщины; плод, как правило, погибает. Если кровотечение не смертельно, то больная медленно поправляется, а в дальнейшем может образоваться так называемый окаменелый плод. Иногда, даже через длительный промежуток времени, плод может инфицироваться, в результате чего возникает септический процесс с угрозой перитонита.
Если в первые месяцы развития внематочной беременности врачебная тактика ясна, то во второй половине при живом плоде у врача, естественно, могут возникнуть колебания в отношении образа действий: следует ли вмешиваться активно тотчас же, как только установлен диагноз, или же необходимо повременить, дождавшись срока, дающего шансы на выживание плода во внеутробной жизни.
Выше было отмечено, что при брюшной беременности шансы на рождение живого полноценного ребенка и особенно на его выживание проблематичны, а опасность для жизни женщины велика. Поэтому хирургическое вмешательство должно быть безотлагательным, как только установлен диагноз. При операции следует пользоваться брюшностеночным путем, который обеспечивает хирургу наиболее благоприятные возможности для осмотра брюшной полости и значительно облегчает технику самой операции. При наличии благоприятных условий должно быть произведено полное удаление плодовместилища. Намеренное оставление плодного мешка с вшиванием его в брюшную рану производить не следует.
При свободном нахождении плода в брюшной полости и прикреплении плаценты либо к кишечнику, либо к печени, либо к селезенке хирург во избежание смертельного кровотечения не должен отделять детское место. В этих случаях очень трудно бывает провести лигирование сосудов из-за имеющейся широкой системы васкуляризации.
Удаление плодовместилища (плода) в инфицированных случаях должно сопровождаться обязательным дренированием через задний свод влагалища с одновременным вливанием в брюшную полость антибиотиков, о чем говорилось выше.
Только в отдельных случаях, при ясно выраженном расположении плодовместилища в заднем дугласовом пространстве, может быть использован влагалищный путь — задняя кольпотомия. При наступившей самостоятельной элиминации частей плода через прямую кишку, что крайне неблагоприятно в отношении прогноза, этот путь может быть использован для удаления костей, находящихся в кишечнике.
Иллюстрацией к сказанному выше может служить случай доношенной внутрибрюшной беременности, наблюдавшейся в 1957 г. в родильном доме Ленинского района г. Ленинграда. Речь идет о женщине 25 лет, состоящей в первом браке и имевшей вторую беременность. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, по поводу чего ей было произведено выскабливание полости матки с удалением остатков плодного яйца. Послеабортный период протекал без осложнений.
Регулы у нее установились с 16 лет, через 28 дней, продолжительностью по три дня, необильные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Муж здоров. Последние месячные 16/1V 1956 г., движения плода стала ясно ощущать 19/VI 1956 г.
В течение настоящей беременности чувствовала себя удовлетворительно только в первые восемь недель, а затем, при беременности сроком 9—10 недель, у нее внезапно появились приступы острых схваткообразных болей внизу живота, иррадиировавших в подложечную область и плечо.
Одновременно с этим была рвота и появились мажущие кровянистые выделения из влагалища. Во время второго приступа при аналогичной клинической картине была госпитализирована с диагнозом «отравление грибами» (?!)
В последующем течении беременности, особенно незадолго до родов, боль в животе приняла разлитой характер и резко усиливалась при движениях плода.
При поступлении в роддом 20/1 1957 г. отмечено следующее: окружность живота 95 см, высота стояния дна матки — 30 ел (?). Размеры таза: 25, 28, 30 и 19,5 см. Матка увеличена в поперечнике, не напряжена, при пальпации отмечается болезненность в дне матки. Положение плода поперечное, головка слева. Сердцебиение плода 128 в минуту, ясное и ритмичное на уровне пупка. При влагалищном исследовании: шейка сохранена, наружный зев закрыт. Никаких других особенностей при этом врачом не найдено. Предлежащая часть плода не определяется. Поставлен диагноз: «Прогрессирующая беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» (?).
В последующей записи истории родов указано, что за 10 дней пребывания женщины в стационаре положение плода стало продольным, предлежание — тазовым. В остальном диагноз оставался прежним. Изменений со стороны крови и мочи не обнаружено. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
Принято решение родоразрешить женщину кесаревым сечением.
30/1 впервые было обнаружено то, что у беременной «живот отвислый, а брюшная стенка и сама матка необычайно растянуты». Непосредственно под брюшной стенкой определяются части плода и отмечается симптом «зыбления». Врачом было высказано предположение о наличии многоводия. В силу сказанного была пересмотрена тактика ведения родов, а именно было решено родоразрешить влагалищным путем, произведя искусственный разрыв плодного пузыря и одновременно применив медикаментозные родостимулирующие средства.
С этой целью расширена была шейка матки до 2,5 п/п. Однако достичь плодного пузыря не удалось. Были применены лекарственные средства для родовозбуждения, однако они оказались неэффективными; был поставлен диагноз «элонгация шейки матки (?!)» и принято решение ввиду создавшейся ситуации произвести операцию кесарева сечения.
31/1 сего года под эфирным (ингаляционным) наркозом произведена операция.
При вскрытии брюшной стенки обратил на себя внимание вид париетальной брюшины, она оказалась утолщенной, сильно инъецированной и «спаянной» с передней поверхностью матки. При разрезе «стенки матки» (позже оказавшейся плодовместилищем) из ее полости извлечен живой плод мужского пола без признаков уродств, аномалий развития и каких-либо повреждений, весом 3350 е. При попытке выделить послед посредством потягивания за пуповину последняя оторвалась у корня плаценты. Только при дальнейшем ручном обследовании выяснилось, что имеется эктопическая внутрибрюшинная беременность.
При детальном обследовании брюшной полости установлено, что в последней имеется мешок — плодовместилище. Его передняя поверхность была припаяна к передней брюшной стенке и ошибочно принята за растянутую переднюю стенку матки. Плацента, по-видимому, прикреплялась к брыжейке кишечника и достигала печени, возможно даже имея с ней связь.
Ввиду значительного кровотечения были наложены зажимы на кровоточащие места плаценты и проведена «тугая» тампонада но Микуличу. Больная потеряла до 2 л крови и ее состояние было весьма тяжким. Артериальное давление было 75/40 мм рт. ст., а пульс едва прощупывался. Применено переливание крови, введение противошоковой жидкости, раствора плазмы, строфантина, кордиамина, морфина и т. п. Больная была выведена из состояния шока.
В дальнейшем (на 10-й день) тампоны были удалены, но послед все же не отделялся.
Ткань плаценты продолжала функционировать. За это говорила резко положительная реакция Ашгейма — Цондека. Родильнице был назначен метил-тестостерон, после чего плацента начала постепенно, частями отходить, что сопровождалось резкими схваткообразными болями в области плодовместилища.
В течение 49 дней температура тела была высокой, ознобов не было. Пульс соответствовал температуре. Анализ крови: Hb 40—45%, л. 12 000—14 000, незначительно выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. РОЭ 60—65 мм в час. Язык влажный.
Общее состояние больной было удовлетворительным. Отправления кишечника и мочеиспускание были самопроизвольными. Из раны имелся отток гнойно-кровянистой жидкости. Больной назначались антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин); позже они были отменены и применялось общеукрепляющее лечение — гидролизин, переливание крови, витамины и т. п.
23/III у больной вновь (во время сна) появилось сильное кровотечение из раны в результате отторжения остававшейся части плаценты, в связи с чем было произведено пальцевое удаление плаценты и сделана повторно тампонада. Больная с трудом была выведена из состояния шока.
Через два дня после этого чрезвычайного происшествия состояние больной стало заметно улучшаться. К 10-му дню после первой операции температура тела стала нормальной, рана заполнилась сочными яркими грануляциями и стала закрываться. На 106-й день больная была выписана домой в хорошем состоянии с полноценным ребенком.