При этом заболевании железосодержащий пигмент гемосидерин (комплекс белка с окисью железа) накапливается в паренхиме легких в результате кровотечений из капилляров альвеол. Кровотечения могут быть обусловлены повышением венозного давления в легких, как это бывает, например, при поражении сердца или сосудов (вторичный гемосидероз легких); возможно также развитие кровотечений и без каких-либо нарушений венозной системы легких (первичный гемосидероз легких) [85—87]. Последний наиболее часто встречается у детей.
Симптомы заболевания в остром периоде напоминают таковые при пневмонии; характерно также кровохарканье и уменьшение показателя гематокрита. В ряде случаев гемосидероз развивается медленно и в начальной стадии не сопровождается кровохарканьем и анемией. Рентгенограмма грудной клетки иногда остается нормальной многие месяцы или годы в период ремиссии, даже если у больного обнаруживают железосодержащие макрофаги.
Рис. 7.
Железосодержащие макрофаги в промывных водах желудка у ребенка с гемосидерозом легких, вызванным приемом коровьего молока. Мазок окрашен берлинской лазурью; отчетливо видны диффузные отложения гемосидерина в цитоплазме клеток.
Диагноз основывается на исследовании мазков из содержимого трахеи или промывных вод желудка, взятых натощак; в мазках обнаруживают железосодержащие макрофаги (рис. 7). У детей довольно трудно получить пробы для мазков, поскольку они часто заглатывают мокроту. В редких случаях для подтверждения диагноза необходима биопсия легких. Мы считаем целесообразным производить взятие биопсийного материала открытым методом под общим наркозом, а не шприцем под местной анестезией, поскольку это иногда приводит к сильным кровотечениям.
Причины развития первичного гемосидероза легких у детей старшего возраста неизвестны. В некоторых случаях, особенно у детей до 2 лет, прослеживают четкую связь между развитием заболевания и приемом коровьего молока. У 4 из 7 описанных Heiner и соавт. [83] больных с хроническим заболеванием легких, в сыворотке крови которых определяли преципитины к молоку, наблюдали кровохарканье и обнаруживали железосодержащие макрофаги в бронхиальном или желудочном содержимом. После исключения из диеты коровьего молока самочувствие больных улучшалось, рассасывались инфильтраты в легких и возрастало содержание гемоглобина. Boat и соавт. [88] наблюдали 6 детей с гемосидерозом, вызванным приемом молока; у этих детей инфильтраты в легких появлялись периодически в течение первых 6 мес жизни. Авторы не обнаруживали недостаточности иммуноглобулинов или признаков аспирации, хотя в сыворотке крови детей определяли преципитины к белкам коровьего молока.
У детей с инфильтратами в легких, обусловленными приемом молока, первичный гемосидероз легких развивается приблизительно в 10% случаев. Подозрение на первичный гемосидероз легких должно возникать во всех случаях, когда у ребенка, потребляющего коровье молоко, отмечают рецидивирующую пневмонию, кровохарканье и анемию, особенно в сочетании с другими аллергическими проявлениями, такими, как ринит, свистящее дыхание, средний отит или симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Если же, помимо описанного симптомокомплек-са, у ребенка обнаруживают преципитины к белкам коровьего молока, необходимо контрольное исключение молока из диеты на 4—6 нед. Переход на безмолочную диету целесообразен и при отсутствии преципитинов, так как для некоторых детей эта мера сама по себе оказывается достаточной для выздоровления. Если ребенок не поправляется на безмолочной диете или имеется подозрение на аспирацию, необходимо проверить, нет ли у ребенка желудочно-пищеводного рефлюкса или нарушений глотательной функции, которые могут привести к аспирации.
Патогенез гемосидероза легких, вызванного приемом молока, остается не совсем понятным. В главе IV было указано, что в основе заболевания, вероятно, лежат реакции типа феномена Артюса или отложение иммунных комплексов. Наряду с высоким титром преципитирующих антител к белкам молока у многих больных 4-часовой внутрикожный тест на антигены молока оказывается положительным [88, 89].
Иммунофлюоресцентные исследования биопсийного материала легких, по данным Kniker [81], выявляют аморфные или в форме частиц отложения IgG, IgA, СЗ, а также фибрин и коровий сывороточный альбумин, диффузно разбросанные по всей легочной ткани, особенно между клетками и внутри полиморфно-ядерных лейкоцитов. Наличие в биопсийном материале циркулирующего коровьего сывороточного альбумина дает основание предполагать, что иммунные комплексы поступают в ткань легких через кровь. Общий уровень IgE в сыворотке крови повышен у ряда больных [88, 90], в то время как у других этот показатель остается нормальным [81, 89]. Отмечено также увеличение циркулирующих специфических IgE антител к альфа-казеину и коровьему сывороточному альбумину [81]. Опосредованные IgE реакции, по-видимому, составляют основу аллергических проявлений, сопровождающих гемосидероз легких у детей в возрасте до 2 лет; нельзя также исключить их роль в патогенезе самого легочного заболевания как стимулирующих процесс отложения иммунных комплексов [91—93]. В основе гемосидероза легких, связанного с приемом молока, лежат разнообразные иммунопатологические механизмы. Реакции антител совместно с иммунологическими реакциями, опосредованными лимфоцитами, представляются одним из возможных механизмов развития заболевания [89].