Можно с уверенностью сказать, что даже самая блестящая хирургическая техника сама по себе не в состоянии обеспечить благоприятный исход кесарева сечения у больной тяжелым пороком сердца. Общеизвестны случаи летальных исходов после безупречно проведенной операции, связанных с несовершенством наркоза.
У больных пороком сердца, подвергающихся абдоминальному родоразрешению, применяют следующие
методы обезболивания: инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому, ингаляционный эфирный наркоз с применением маски Эсмарха или наркозного аппарата «Красногвардеец» и современный эндотрахеальный наркоз.
Ряд акушеров считает, что у больных декомпенсированным пороком сердца местную анестезию следует предпочесть общему эфирному (масочному) наркозу в интересах как матери, так и плода. Это положение можно встретить в трудах по акушерству Г. М. Салганика и 3. Н. Бронштейн (1950), в учебных пособиях А. П. Николаева (1958), Д. Ф. Чеботарева (1959) и др.
Однако следует признать, что в настоящее время предпочтение местному обезболиванию можно оправдать лишь в учреждениях, где не введен современный наркоз.
Известно, что наиболее серьезным недостатком эфирного наркоза в чистом виде является чрезмерное насыщение организма эфиром. Согласно исследованиям И. С. Жорова с сотрудниками (1960), глубокий эфирный наркоз при открытом и закрытом способе достигается при концентрации эфира в крови 140—180 мг% и больше, что представляет известный риск для больной. Некоторые фармакологи считают концентрацию эфира в крови 170—180 мг% смертельной.
При эфирном наркозе отмечается высокая частота внутриутробной асфиксии плода. Так, по сообщению К. Н. Жмакина (1952), она достигает 21,2%, по А. В. Ланковицу (1963) —21,5%.
Особенно неблагоприятные условия создаются в случае использования примитивного масочного наркоза, который сопровождается гипоксией и гиперкапнией как у матери, так и у плода. Кроме того, этот наркоз может быть опасен и в связи с угрозой аспирации рвотных масс. Мендельсон описал у беременных синдром, выражающийся в развитии тяжелого бронхоспазма, отека легких, цианоза и коллапса в ответ на незначительную аспирацию желудочного содержимого. Поэтому масочный наркоз следует считать абсолютно противопоказанным у беременных с пороком сердца.
Местное обезболивание в отличие от общего наркоза не таит в себе опасности токсического воздействия самого обезболивающего вещества. Однако у беременных с заболеванием сердца оно связано с другими, не менее значительными опасностями. Так, при этом виде обезболивания не исключается психическое напряжение больной в связи с ее «присутствием» при своей операции, что может углубить патологические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Опыт показывает, что серьезные осложнения при местном обезболивании кесарева сечения встречаются значительно чаще, чем при общем наркозе.
Г. Г. Гельштейн, проводивший электрокардиографические исследования у больных во время комиссуротомии, отметил, что тяжелая гипоксия миокарда и такие нарушения ритма, как трепетание и мерцание желудочков и остановка сердца возникали при местном обезболивании несравненно чаще, чем при общем наркозе.
В акушерстве также известны случаи быстрого нарастания сердечной недостаточности у беременных женщин с декомпенсированным пороком и остановки сердца на операционном столе или вскоре после операции, проведенной под местной анестезией.
Кроме того, при местной анестезии из-за одышки, нарастающей во время операции, больная пороком сердца занимает вынужденное положение на столе — с возвышенным изголовьем (положение Фовлера) или даже полусидячее (А. И. Петченко, 1954; Л. И. Брауде, 1962). Между тем положение Фовлера вызывает отрицательные постуральные изменения кровообращения. В связи с опущенным ножным концом стола под действием силы тяжести венозный приток крови к сердцу уменьшается. Необходимый минутный объем кровообращения поддерживается за счет учащения сердечных сокращений при сниженном ударном объеме сердца. Отмечается учащение пульса, снижение венозного, артериального систолического и пульсового давления и повышение диастолического. Все это требует хорошего сосудистого тонуса для обеспечения саморегуляции перераспределения крови, направленной на поддержание венозного притока к сердцу (А. П. Зильбер).
Страницы: 1 2 3 4 5