При оценке тяжести заболевания сердца мы пользуемся прежде всего классификацией стадий нарушения кровообращения по Г. Ф. Лангу, Н. Д. Стражеско и В. К. Василенко.
Согласно этой классификации, к первой стадии (скрытая, или латентная, недостаточность кровообращения) относятся случаи заболевания сердца, когда патологические явления (одышка) возникают только при нагрузке.
Вторая стадия, или стадия выраженной недостаточности кровообращения, разделяется на два периода: А — начальный период (одышка резко выражена, наблюдается застой в малом круге кровообращения, но застой в большом круге выражен нерезко); Б —конечный период (застой в большом круге выражен резко).
Третья стадия, дистрофическая, характеризуется необратимыми изменениями во внутренних органах.
Тяжесть заболевания у беременных, страдающих митральным пороком с преобладанием сужения левого атриовентрикулярного отверстия, мы оценивали, пользуясь клинической классификацией, разработанной А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамир. В основу этой классификации положены стадии расстройства кровообращения по Г. Ф. Лангу, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.
Классификация А. Н. Бакулева и Л. А. Дамир включает пять стадий развития митрального стеноза.
Первая стадия — полная компенсация кровообращения. Несмотря на наличие типичного митрального стеноза, больные не предъявляют никаких жалоб. Одышка у них отсутствует даже после значительной физической нагрузки.
Вторая стадия — относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге — появляется одышка. В состоянии покоя одышка отсутствует.
Третья стадия — начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. У больных выражены явления застоя в легких, венозное давление повышено, несколько увеличена печень. Признаки тяжелого поражения миокарда отсутствуют: нет значительного увеличения сердца, мерцательной аритмии и характерных изменений электрокардиограммы. Отеки обычно отсутствуют.
Четвертая стадия — выраженная недостаточность кровообращения, характеризующаяся значительным застоем в малом и большом круге. Венозное давление высокое, печень плотна и значительно увеличена, возможны небольшой асцит и периферические отеки. К этой же стадии относятся больные с резким увеличением сердца, мерцательной аритмией и электрокардиографическими указаниями на значительные изменения миокарда.
Пятая стадия соответствует дистрофической стадии недостаточности кровообращения по Г. Ф. Лангу, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Сердце резко увеличено, отмечается одышка в покое, печень достигает огромных размеров, развиваются асцит и значительные периферические отеки. Необратимые изменения возникают и в других внутренних органах. Лечение не дает эффекта.
Применение классификации стадий развития митрального стеноза А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир существенно облегчало нам решение многих акушерских вопросов (сохранение беременности, выбор способа родоразрешения и др.). Эта классификация получила применение и в акушерской практике других клиник (Ф. И. Байле, 1964; В. А. Покровский, 1966).
Тяжесть состояния больных зависит также от степени сужения левого венозного отверстия, которую мы определяли согласно классификации А. Н. Бакулева и С. А. Колесникова.
Известно, что площадь поперечного сечения левого венозного отверстия в норме равна 4—6 см2, причем оно свободно пропускает два пальца (С. А. Гаджиев). Исследования R. Gorlin и S. Gorlin (1951), Carlotti и Joli (1952), Deocter (1952, 1954) и других показали, что при площади отверстия больше 2 см2 клинические признаки стеноза отсутствуют. Появление сильного диастолического шума говорит о сужении просвета левого венозного отверстия до 1—2 см2. При рентгенологическом исследовании в этих случаях выявляются изменения объема сердца. На электрокардиограмме появляется отклонение электрической оси сердца вправо.
А. Н. Бакулев и С. А. Колесников (1960) предложили различать три степени сужения левого венозного отверстия.
Первая степень — резкий стеноз (диаметр венозного отверстия до 0,5 см).
Вторая степень — значительный стеноз (диаметр 0,6— 1,0 см).
Третья степень — умеренный стеноз (диаметр больше 1 см).
Определение степени сужения левого венозного отверстия особенно важно для решения вопроса о митральной комиссуротомии во время беременности. Степень стеноза у наблюдавшихся нами больных определялась в лаборатории кардиографии Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР (Л. М. Фитилева) по косвенным признакам — на оснований соотношения между длительностью электрической и механической систолы. В ряде случаев точный диаметр отверстия был окончательно определен во время митральной комиссуротомии.
Оценку состояния сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших операцию на сердце по поводу порока, принято определять по пятибалльной системе. При этом учитывается степень повышения физической активности больного, т. е. степень уменьшения одышки при физической нагрузке.
Результат операции на сердце считается отличным, если больная после операции может выполнять без одышки физическую нагрузку, обычную для здорового человека (подъем по лестнице, быстрая ходьба, кратковременный бег, езда на велосипеде и т. п.). К группе с хорошими результатами относятся больные, которые хотя и отмечают большое улучшение после операции, но вынуждены несколько ограничивать физическую нагрузку. Результат операции расценивается как посредственный, если больные отмечают после операции только незначительное улучшение самочувствия и уменьшение одышки. К посредственным относятся результаты операции и в том случае, когда после операции исчезает одышка, но возникает мерцательная аритмия. Результат операции считается плохим, если нет ни субъективного, ни объективного улучшения. Во избежание ошибок при определении результатов операции окончательную оценку эффективности хирургического лечения дают повторно по прошествии примерно года.
Для определения резервных способностей сердечно-сосудистой системы, в частности при латентной сердечной недостаточности, пользуются функциональными пробами.
Дыхательные пробы. Пробы Штанге и Собразе основаны на том, что больная с заболеванием сердца, кровь которой перенасыщена углекислотой, ие может задерживать дыхание так длительно, как здоровый человек. Во время произвольной задержки дыхания происходит дальнейшая значительная перегрузка крови углекислотой, что приводит к сильному раздражению дыхательного центра и появляется преждевременный вдох. В норме дыхательная пауза после максимального вдоха (проба Штанге) длится не менее 30—40 секунд, после максимального выдоха (проба Собразе) — приблизительно 20 секунд. При ослаблении сердечной деятельности время возможной задержки дыхания укорачивается.
Дыхательные пробы целесообразно применять в такие сроки беременности, когда еще не изменилось положение диафрагмы.
Проба с нагрузкой. Несмотря на то что сама беременность является как бы функциональной пробой с нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, в отдельных случаях в ранние сроки беременности при отсутствии акушерской патологии мы применяли пробу с нагрузкой (переход из горизонтального положения в кровати в положение сидя или приседания на полу).
После выполнения этой пробы определяли пульс, артериальное и пульсовое давление, частоту дыхания и засекали время, когда эти показатели приходили к исходным цифрам.
Выявление скрытых отеков. С целью выявления скрытых отеков, кроме систематического взвешивания беременных женщин и учета нормальной прибавки веса, мы применяли волдырную пробу Мак Клюра и Олдрича (внутрикожное введение 0,1 мл 0,9% раствора хлористого натрия). В норме всасывание волдыря происходит за 40—85 минут, в случае же начинающихся отеков волдырь может исчезнуть уже через 3—30 минут.
У обследованных нами больных проба на гидрофильность тканей применялась не только для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, но и для диагностики ранних стадий поздних токсикозов беременности (водянки, нефропатии).
Определение проницаемости капилляров. Известно, что ревматизм сопровождается нарушением витаминного баланса в организме и, в частности, обеднением тканей витамином С. Если же учесть повышенную потребность в этом витамине во время беременности, то можно представить, с какой легкостью у беременных женщин, страдающих пороком сердца ревматической этиологии, наступает значительный дефицит витамина С. Гиповитаминоз С сопровождается повышенной хрупкостью и проницаемостью сосудов. Одновременно стенки сосудов могут быть изменены и в связи с воспалительным ревматическим процессом (ревматический эндотелиоз или эндоваскулит).
О степени проницаемости сосудов можно судить на основании феномена Кончаловского—Румпель—Лееде.