По вопросу о ведении второго периода родов у женщин, страдающих декомпенсированным пороком сердца, сущеетвуют различные мнения. Одни авторы (Г. М. Салганик и 3. Н. Бронштейн, А. П. Николаев, Ю. В. Корчагин и М. В. Лаврова) рекомендуют с целью выключения потуг применять акушерские щипцы, другие (К. К. Скробанский, И. И. Яковлев, Ю. А. Аркутский) применяют эту операцию только для сокращения второго периода родов. Louros (1960) считает, что период изгнания у таких больных можно сократить с помощью вакуум-экстракции. Luft (1960) применяет «щадящий способ выжимания последа по Кристеллеру» после полного открытия маточного зева в сочетании с эпизиотомией.
По мнению Н. К. Годуновой (1950), напротив, не следует стремиться к быстрому родоразрешению даже в случаях нарушения кровообращения. Консервативное ведение родов является более выгодным для больного сердца, чем оперативное вмешательство с его последствиями. К оперативной помощи — щипцам — следует прибегать лишь в исключительных случаях, требующих немедленного окончания родов (нарастание сердечной слабости, особенно у рожениц с затянувшимся периодом изгнания, а также угроза асфиксии плода). Н. К. Годунова применяла акушерские щипцы лишь у 4,5% рожениц с заболеванием сердца.
Mac Lead (1954) также считает, что к оперативному вмешательству у рожениц с сердечной недостаточностью следует прибегать лишь при акушерской патологии. Родоразрешение с помощью акушерских щипцов автор произвел всего лишь в 0,9% случаев.
Zoltan (1960) ставит под сомнение целесообразность применения «так называемых профилактических щипцов» в родах у рожениц с пороком сердца. Он отдает предпочтение кесареву сечению, которое, по его мнению, следует производить в некоторых случаях до начала родов.
Принимая во внимание, что во время потуг нагружается правое сердце и при дистрофически измененном миокарде может развиться правожелудочковая недостаточность, являющаяся весьма тяжелым осложнением родов или послеродового периода, мы считали необходимым выключение потуг у больных с признаками декомпенсации кровообращения. Кроме того, в связи с повышением внутригрудного давления во время потуг возникает возможность нарастания гипертонии в легочных сосудах и развития отека легких. Потуги также могут способствовать появлению эмболий.
Учитывая все это, мы при наличии гемодинамических нарушений прибегаем к выключению потуг путем наложения акушерских щипцов. При этом мы стремимся ограничить число полостных щипцов, как более травматичной для матери и плода операции.
Вакуум-экстрактор у рожениц с пороком сердца мы применяем очень редко, лишь с целью укорочения второго периода родов при отсутствии условий для наложения акушерских щипцов, но не для выключения потуг, так как его применение недопустимо без сочетания с потугами.
После рождения или извлечения плода у роженицы с пороком сердца возникает опасность наступления коллапса. К. К. Скробанский объясняет наступление коллапса резкими изменениями распределения массы крови в последовом периоде. В связи с опорожнением и уменьшением размеров матки падает внутриутробное давление, в результате чего кровь устремляется в сосуды брюшной полости, переполняя их. Происходит как бы «кровотечение в сосуды брюшной полости». Приток крови к сердцу и ближайшим к нему сосудам резко уменьшается. Если компенсаторные механизмы сердечнососудистой системы оказываются не в состоянии справиться с таким перераспределением крови, может возникнуть падение сердечной деятельности и даже остановка сердца.
Schoen (1934) описал случай смерти вследствие острой сосудистой недостаточности, возникшей после быстрого опорожнения матки у роженицы с пороком сердца.
Для предотвращения коллапса К. К. Скробанский рекомендует тотчас после рождения ребенка забинтовать живот родильницы или положить на него тяжесть (мешочек с песком весом до 1 кг), высоко поднять ножной конец кровати, забинтовать ноги. Такого же мнения придерживаются Г. Г. Гентер, Г. М. Салганик и др. Н. К. Годунова считает эти меры нецелесообразными. К применению тяжести на живот мы подходим дифференцированно. Так, если у роженицы с митральным стенозом выражены застойные явления в легких, тяжесть на живот мы не применяем, так как перемещение крови в сосуды брюшной полости у этих больных способствует разгрузке малого круга кровообращения и улучшает работу сердца. Напротив, у рожениц, страдающих недостаточностью митрального клапана с преобладанием застоя в большом круге кровообращения, мы считаем целесообразным применять тяжесть на живот после рождения плода, чтобы не допустить перегрузки левого желудочка.
В течение родов имеет исключительное значение также тщательное наблюдение за состоянием плода, особенно у рожениц с декомпенсированным пороком сердца. У этих больных наиболее часто наблюдается внутриутробная асфиксия плода, связанная с гипоксией у матери.
Мы обратили внимание, что у тех женщин, у которых заболевание протекает тяжело с самого начала беременности (повторный отек легких), плод переносит асфиксию лучше, нежели при внезапно развившейся у матери сердечной недостаточности. По-видимому, это связано с тем, что при хронической гипоксии в организме матери плод адаптируется к пониженному содержанию кислорода в плацентарной крови. Адаптация плаценты человека к условиям гипоксии была ярко продемонстрирована в работе Tominaga и Page (1966).
В настоящее время лучшей переносимости гипоксии удается добиться с помощью фармакологических средств, так называемых антиоксидантов (мексамин, амбунол и др.). Они способствуют уменьшению потребности тканей в кислороде. Однако вопрос о применимости этих средств в акушерстве пока еще изучается.
В определенных случаях при наличии признаков внутриутробной асфиксии в целях обезболивания родов и для повышения устойчивости жизненных функций плода, может быть использован оксибутират натрия (ГОМК).