Ведение послеродового периода

В раннем послеродовом периоде (первые 2—4 часа после родов) продолжается тщательный контроль за общим состоянием родильницы, состоянием сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, венозное давление, показатели электрокардиограммы), сокращением матки, выделениями из родовых путей. Если *в родах применялось внутривенное капельное введение лекарственных средств в связи с сердечной недостаточностью, не следует спешить с извлечением иглы из вены и отключением капельной системы. В это время повторно капельно вводят в 5%) растворе глюкозы витамины, кокарбоксилазу и другие общеукрепляющие средства.

В зависимости от показаний производится вливание сердечных средств, средств, сокращающих матку, кортикостероидных гормонов. Только после того как установится тенденция к уменьшению одышки, нормализации пульса и артериального давления, будет достигнуто хорошее сокращение матки и будет исключена необходимость в срочных вмешательствах для улучшения функций организма, можно удалить иглу из вены.

Родильниц с компенсированным пороком сердца мы наблюдаем в родовом зале в течение 3—4 часов и затем переводим в послеродовое отделение. Родильниц с декомпенсированным пороком сердца помещаем после родов в реанимационную палату родильного отделения, где они остаются под наблюдением акушера, терапевта и анестезиолога. В послеродовое отделение больную переводят через 2—3 дня после родов.

Уход за такими родильницами имеет особое значение и поэтому средний и младший персонал, работающий здесь, должен быть хорошо подготовлен.

В послеродовом периоде женщины иногда ощущают познабливание, в этих случаях рекомендуются грелки. Однако недопустимо у больных пороком сердца прикладывать грелку только к ногам. Это может вызвать или усилить нарушения гемодинамики. Поэтому при согревании родильницы грелки должны быть равномерно распределены вокруг туловища. Можно применять лампу соллюкс.

Родильницу следует уложить на функциональную кровать с возвышенным изголовьем, напоить сладким чаем.

Продолжают оксигенотерапию, не снижая подачу кислорода в первые часы после родов (лучше через носовой катетер). При застое в легких кислород целесообразно сочетать с парами этилового спирта с целью профилактики отека легких.

Что касается применения тяжести на живот после родов, то, как уже отмечалось выше, мы применяем ее с учетом формы порока. При резко выраженной недостаточности митрального клапана мы считаем показанным помещение на живот мешочка с песком на 30—40 минут после рождения ребенка и не применяем его при митральном стенозе.

Принципы лечения сердечной недостаточности в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. Учитывая, что на 6—7-й день послеродового периода обычно проявляется обострение ревматического процесса, сразу же после родов необходимо усиление десенсибилизирующей и антиревматической терапии. Поэтому назначают аспирин по 1 г 4 раза в день, димедрол по 0,05 г 2—3 раза в день (или дипразин или пипольфен по 0,025 г 2—3 раза в день). При наличии симптомов активного ревматического процесса дополнительно рекомендуется преднизолон по 10—20 мг в день или триамсинолон, который, по Boland, в 7—10 раз активнее преднизолона, не влияет на водно-солевой обмен и обмен электролитов. По данным Duchaine с соавторами, этот препарат лишь при длительном применении может вызвать задержку жидкости в организме. С профилактической целью назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним имеющейся флоры.

С первого же дня послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с включением прежде всего дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей. Больным с застоем в легких рекомендуется надувание резиновых шаров для улучшения вентиляции легких. В течение послеродового периода объем упражнений увеличивают с учетом состояния больной.

Принимая во внимание роль витаминов в функции сердечно-сосудистой системы и склонность больных ревматизмом к гиповитаминозу, следует внутривенное введение сердечных средств сочетать с применением аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. К тому же витамин B1 в данном случае может служить и в качестве обезболивающего средства для снятия болезненных ощущений, связанных с сокращением послеродовой матки.

У больных с признаками выраженного легочного барьера применяют внутривенно капельно эуфиллин (по 10 мл 2,4% раствора) с целью снятия спазма бронхиол, улучшения циркуляции крови в сосудах легких и расширения коронарных сосудов.

Большое значение имеет обезболивание в раннем послеродовом периоде. Болезненные сокращения послеродовой матки, особенно у повторнородящих, могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы. Поэтому в раннем послеродовом периоде показано применение обезболивающих средств. Можно рекомендовать промедол; для усиления обезболивающего эффекта его сочетают с пирамидоном (0,5 г). В последующие дни послеродового периода родильницам, испытывающим болезненные сокращения матки, назначают свечи с белладонной (0,015 г) при частоте пульса не более 90 ударов в минуту или свечи, в состав которых входит антипирин (0,3 г), папаверин (0,02—0,04 г), промедол (0,02 г). У больных с тяжелым пороком сердца в раннем послеродовом периоде можно применить закисно-кислородную смесь с помощью аппарата НАПП-60 или гаммаоксимасляную кислоту по 4—6 г внутрь.

Вдыхание кислорода, особенно с парами этилового спирта, показанное при легочной гипертонии, одновременно имеет общеобезболивающее значение.

Тщательное наблюдение за сокращением матки и выделениями из половых путей у родильниц с пороком сердца особенно необходимо для предупреждения возможных осложнений (лохиометра, позднее кровотечение, присоединение инфекции). Все эти осложнения могут способствовать обострению ревматизма и нарастанию декомпенсации.

Для лечения субинволюции матки у сердечных больных следует отдать предпочтение препаратам спорыньи (метилэргометрин и др.), которые одновременно обладают адренолитическими свойствами (Г. Н. Кассиль, 1960) и снижают легочную гипертонию (В. В. Ларин и Ф. 3. Меерсон, 1960).

Для родильниц, страдающих пороком сердца, рекомендуется следующий режим. Женщинам, у которых в анамнезе до беременности, во время беременности и в родах не отмечалось признаков нарушения кровообращения, назначают постельный режим на первые 7—8 дней. Затем их переводят на полупостельный режим; разрешают кратковременные прогулки по палате и посещение туалета. Этих женщин при нормальном течении послеродового периода можно выписывать из клиники на 12— 14-й день после родов.

В случае указания на декомпенсацию в прошлом и неустойчивую компенсацию кровообращения в родах и раннем послеродовом периоде (одышка, тахикардия) постельный режим удлиняют до 21 дня.

У больных с выраженными признаками декомпенсации вопрос о продолжительности постельного режима определяется индивидуально, в зависимости от результатов проводимого лечения. Сроки лечения в стационаре могут колебаться от 1—2 до 5—6 месяцев и более. Естественно, что в тех случаях, когда больная нуждается в продолжительном лечении после завершения клинически выраженных процессов инволюции половых органов и отсутствии послеродовых заболеваний (спустя 3—4 недели после родов) она может быть переведена в терапевтический стационар.

Принимая во внимание пониженные регенеративные способности тканей у больных с тяжелым пороком сердца, швы с промежности следует снимать на несколько дней позднее установленного срока — на 7-й день (вместо 5-го дня) после родов.

С нашей точки зрения, надежной профилактикой частого «асептического» расхождения швов на промежности у родильниц с декомпенсированным пороком сердца служит применение при восстановлении целости ее тканей биологического клея на края раны вместо общепринятого наложения швов. Такое склеивание кожи промежности не исключает выполнения гигиенического туалета наружных половые органов влажным способом и не требует каких-либо последующих манипуляций.

При пониженной лактационной функции не следует прибегать к ее стимуляции. Вопрос о кормлении грудью должен решаться с учетом степени сердечной недостаточности и активности ревматического процесса.

Учитывая благотворное влияние лактации на сократительную способность матки и эмоциональную сферу женщины, в большинстве случаев можно разрешить кормление грудью, но с индивидуальным подходом к определению начала кормления и частоты прикладывания ребенка к груди. У больных декомпенсированным пороком сердца должно быть исключено кормление ребенка в ночные часы.

Лактация у больных с нарастающей декомпенсацией и в активной фазе ревматизма может способствовать ухудшению состояния. Поэтому следует принимать меры к ее подавлению (назначение внутрь сернокислого магния для отвлечения жидкости к кишечнику, подкожное введение 20% масляного раствора камфоры по 3 мл 2 раза в день). Однако учитывая большую роль в лечении положительных эмоций, ребенка нужно приносить матери ежедневно, даже если ей не разрешается его кормить.

Таким образом, послеродовой период у родильнице пороком сердца следует вести с учетом особенностей его течения у этих больных.