По сравнению с другими локализациями процесса изменения в миокарде туберкулезного происхождения наблюдаются значительно реже. Более характерен для этого заболевания экссудативный перикардит, который может обусловить нарушение кровообращения, а на поздних стадиях — хроническое легочное сердце как результат вторичных изменений в легких, пневмофиброза как исхода излеченного активного туберкулезного процесса. В части случаев туберкулезного перикардита возможно распространение процесса на миокардит, однако более характерным является его поражение при гематогенной диссеминации. При этом данные о частоте миокардита по результатам вскрытий колеблются в широких пределах. Все же это поражение, по-видимому, встречается редко. Туберкулезное поражение миокарда является составной частью милиарной диссеминации и распознается лишь при возникновении достаточно стойких нарушений проводимости и аритмий на фоне других симптомов милиарного туберкулеза.
В очень редких случаях возможно образование в миокарде крупных узлов — размером до куриного яйца с казеозом. При этом проявления могут быть разнообразными: от бессимптомного течения и небольших изменений ЭКГ до тяжелых нарушений проводимости, аритмии (например, мерцание при локализации процесса в предсердии), дисфункции сосочковых мышц, изменения сократительной функции сердца. Иногда даже возникают препятствия току крови через пораженные отделы сердца. Прорыв казеозноизмененного узла в полость сердца может обусловить диссеминацию процесса. По-видимому, в некоторых случаях изменения в миокарде бывают менее значительными (например, экстрасистолия), могут быть результатом общей интоксикации при туберкулезе, однако отдифференцировать их прижизненно от миокардита трудно. Помимо собственно туберкулезного миокардита, когда микобактерии могут быть найдены в очагах поражения, по данным патологоанатомов, в миокарде находят также гранулемы, которые являются неспецифическими. Вероятно, за последние годы вообще при туберкулезе участились неспецифические проявления, которые могут носить разнообразный характер. При этом первичный очаг поражения может быть скрытым и распознается часто по косвенным данным (явная туберкулезная инфекция в анамнезе, иногда остаточные изменения в легких после перенесенного туберкулезного процесса, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, или наличие в недавнем прошлом туберкулеза у близких, с которыми имелся постоянный контакт, резко выраженные туберкулиновые пробы и т. д.).
К таким неспецифическим проявлениям туберкулеза относятся, в частности, ревматоидный артрит типа Понсе, протекающий достаточно своеобразно с отрицательными пробами на ревматоидный фактор; некоторые изменения системы крови, лихорадка и др. Эти проявления иногда могут давать картину системного заболевания, имитируя системную красную волчанку, и могут привести к назначению кортикостероидных гормонов без соответствующей терапии противотуберкулезными средствами. Возможны диагностические трудности и иного характера, что демонстрирует приведенное ниже наше наблюдение.
Больная М., 39 лет, находилась в клинике с 4/IX 1974 г. по 4/1 1975 г.
Отец больной страдал туберкулезом легких. В 9-летнем возрасте у больной был выявлен очаговый туберкулез легких. Она состояла под наблюдением фтизиатра, лечилась ПАСК. В течение нескольких лет периодически, особенно после гриппа и ангин, отмечала перебои в сердце, одышку при движении. В 1970 г. произведена частичная тиреоидэктомия. По-прежнему после частых ангин отмечала сердцебиение, перебои в сердце, одышку, субфебрильную температуру.
В апреле 1974 г. появились боли в области сердца, температура до 39°С, озноб, проливной пот, боли в крупных суставах рук и ног. В крови палочкоядерный сдвиг влево (17%), СОЭ 47 мм/ч, количество фибриногена 7 г/л (700 мг%), посев крови на стерильность дважды давал рост гемолитического стрептококка. На ЭКГ синусовая тахикардия, снижение зубца Т во всех отведениях. При рентгеноскопии грудной клетки данные, свидетельствующие об активном туберкулезном процессе, отсутствовали. Реакция Манту резко положительна. Лечение ацетилсалициловой кислотой, антибиотиками широкого спектра действия, полькортолоном (16 мг в сутки в течение месяца), затем короткий курс терапии противотуберкулезными препаратами оказались малоэффективными: несмотря на некоторое улучшение самочувствия, сохранялась субфебрильная температура с периодическими повышениями.
В связи с повторным обострением в августе поступила в клинику с жалобами на лихорадку с ознобами, сердцебиение, перебои в сердце, ощущение нехватки воздуха, одышку в покое, общую слабость.
При объективном исследовании: питание снижено, кожа бледная, дыхание 24 в минуту; над всей областью сердца выслушивался отчетливый систолический шум, приглушенность тонов; сердце в размерах не увеличено. Тахикардия до 102 в минуту. При многократном лабораторном исследовании в крови: Hb 108—95—82 г/л (10,8—9,5— 8,2 г%), эр. 3·8·106—2·9·106 в 1 мкл (3800 000—2 900 000), палочкоядерный сдвиг влево (16—14—13%); СОЭ 45—25—30 мм/ч при нормальных биохимических показателях. Дважды был положительным латекс-тест (++++ и ++), С-реактивный белок +++; формоловая проба отрицательная, тимоловая проба 10 ед. и сулемовая проба 1,3—1,5 мл. Посев крови на стерильность дважды не дал роста. В лейкоконцентрате при взятии крови после введения адреналина и во время озноба клеток Березовского — Штернберга не найдено. Анализы мочи без патологии. На ЭКГ синусовая тахикардия, отрицательный зубец ТV1—4 (рис. 4, А). На ФКГ слабо дифференцируется низкоамплитудный, короткий систолический шум на всех точках. На рентгенограммах легких в толще корней видно много петрификатов разной величины, слева в латеральной зоне на уровне IV ребра несколько обызвествленных очагов. На рентгенограмме от 11/IX справа на уровне III ребра обнаружена плотная тень, которая ни на предыдущих, ни на последующих снимках не выявлялась. При биопсии правой небной миндалины признаков системного заболевания не обнаружено.
Проводилось лечение бутадионом, с 28/XI — стрептомицином (по 0,5 г) внутримышечно, фтивазидом, преднизолоном (16 мг в сутки), гемостимулином. На фоне лечения состояние больной улучшилось: температура снизилась до субфебрильной, уменьшились сердцебиение, одышка, повысилось содержание гемоглобина, нормализовалась формула крови, улучшилась ЭКГ: ТV2—6 стал положительным
(рис. 4, Б).
Рис. 4. Электрокардиограммы больной М. с туберкулезным миокардитом.
А — до лечения, Б — после лечения (объяснение в тексте).
Упорное течение заболевания с волнообразной температурой заставляло предполагать септический эндокардит, однако в связи с отсутствием выраженной динамики аускультативной симптоматики со стороны сердца, патологических изменений в моче, заметного эффекта от активной терапии антибиотиками, а также отрицательными посевами крови этот диагноз был исключен.
В связи с резистентностью лихорадки и антибиотикам высказывалось предположений об изолированном лимфогранулематозе какого-либо органа (миндалины, печень, забрюшинные лимфатические узлы) без поражения периферических лимфатических узлов и селезенки. Отрицательные результаты биопсии миндалины и исследования лейкоконцентрата диагноз не подтвердили, хотя не позволили его полностью снять.
Помимо температуры и артралгии, обращали на себя внимание преходящие стойкие и инфильтративные изменения в легких, а также довольно стойкие изменения в сердце, проявлявшиеся экстрасистолией, выраженными намерениями сегмента ST и зубца Т, однако без признаков увеличения сердца и нарушения кровообращения (одышка была в основном связана с лихорадкой, общей интоксикацией, анемией).
С учетом туберкулеза легких в анамнезе, резко положительной реакции Манту, старых изменений (петрификаты) на рентгенограммах можно было думать о туберкулезном процессе с параспецифическими реакциями, поражением миокарда (очаговый миокардит), легких (пневмонит).
Незначительность эффекта от полкортолона и наступившее на фоне преднизолонотерапии в сочетании со стрептомицином и фтивазидом улучшение подтверждают возможность туберкулезного процесса, причем не исключалась его локализация в миндалинах.
После выписки из клиники спустя 2 мес больной была произведена тонзиллэктомия, при которой были обнаружены резко измененные миндалины с казеозом. После операции настудило практическое излечение.