Морфологические изменения в легких у больных, погибших от уремии, бывают трех видов: 1) специфические для почечной недостаточности; 2) отек легочной ткани, возникающий в результате гипергидратации; 3) банальные пневмонии. Для обозначения своеобразных, возникающих при почечной недостаточности анатомических изменений легочной ткани пользуются несколькими названиями — уремическая пневмония (А. И. Абрикосов, 1947; И. В. Давыдовский, 1956; А. В. Сосунов, 1951), уремическое легкое (А. В. Губарева, 1950, 1951), уремический отек легких (А. Э. Шкутин, 1967; Doniach, 1947), уремический пневмонит (Allen, 1951; Henkin и др., 1962; Hopps, Wissler, 1955). Последний термин точнее других отражает асептический характер процесса с разнообразной степенью отека и изменений в сосудах и альвеолярных перегородках и представляется поэтому наиболее правомерным.
По данным различных прозектур и отдельных авторов, поражение легких находят на секции у 62,0—100,0% больных, погибших от почечной недостаточности. Уремический пневмонит, изолированный или сочетающийся с другими изменениями легочной ткани, составляет 39,0—72,0% всех находок (А. В. Губарева, 1951; А. В. Сосунов, 1951; А. Э. Шкутин, 1967; Hopps, Wissler, 1955). А. В. Сосунов (1951) считает, что уремический пневмонит возникает большей частью одновременно с аналогичным поражением других органов и наблюдается в 2,5 раза чаще в терминальной стадии хронического гломерулонефрита (ХГН) и гипертонической болезни, нежели при почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом почек или заболеваниями мочевыводящих путей. Возможно, что более частое развитие уремического пневмонита при ХГН связано с убедительно показанным антигенным сходством почечной и легочной ткани (В. А. Быкова, 1963; В. В. Серов, 1967; de Gowin и др., 1963; Triedman и др., 1962; Pressman, 1957).
Поражение бронхов наблюдается при почечной недостаточности относительно редко (А. В. Сосунов, 1951), по материалам А. В. Губаревой (1951)—у 14% больных. Оно заключается в появлении своеобразных пленок на слизистой нижней части глотки, гортани и трахеи, а также развитии фибринозного воспаления бронхов и бронхиол с последующей организацией экссудата в их просвете (А. В. Губарева, 1950; А. В. Сосунов, 1951; Erich, Mcintosh, 1932; Myerson, 1927; Renye-Vamos, Babies, 1972; Schreiner, Maher, 1961). Подобные изменения объясняют поверхностной коагуляцией респираторного эпителия и расстройством кровообращения, возникающими в результате участия легких в выделении мочевины и аммиака при азотемии (А. В. Сосунов, 1951; Schreiner, Maher, 1961).
У умерших от почечной недостаточности больных легкие более плотные, своеобразной резиноподобной консистенции, а величина и вес их варьируют. В зависимости от степени отека легкие могут быть увеличенными в объеме, напоминая «губку с водой» со стекающей со свободного разреза жидкостью, либо мало измененными, без явных признаков отека (А. Э. Шкутин, 1967; Doniach, 1947; Henkin и др., 1962). А. Э. Шкутин (1967) обнаружил макроскопически определяемый отек у 72,7% умерших от почечной недостаточности больных; по материалам нашей клиники он имел место у 45,4% погибших от уремии.
К характерным особенностям гистологической картины уремического пневмонита относят отсутствие бактерий и лейкоцитарной реакции, малое количество нейтрофилов в экссудате, мелкоочаговый характер процесса, распространяющегося на 5—8—20 альвеол. В пораженных участках наблюдаются глубокие расстройства кровообращения в капиллярах альвеолярных перегородок и посткапиллярных венах с развитием стазов и капилляроспазмов, отличающиеся от венозного застоя наличием периартериального отека. Одновременно развивается интерстициальный, в ряде случаев и альвеолярный отек, мелкие кровоизлияния, диффузная или очаговая пролиферация септальных клеток, инфильтрация интерстициальной ткани мононуклеарами, В альвеолах появляется фибринозно-геморрагический экссудат, в котором выпадают глыбки гиалина или образуются гиалиновые мембраны. Наличие в одном и том же очаге нарушений кровообращения, отека и различных этапов фибринозного воспаления создает типичный для уремического пневмонита большой полиморфизм (А. В. Губарева, 1951; А. В. Сосунов, 1951; Л. П. Станчев, 1969; А. Э. Шкутин, 1967; Allen, 1951; Bass и др., 1952; Douglas, Kerr, 1971; Henkin и др., 1962; Hopps, Wissler, 1955). Отечная жидкость, по наблюдениям Doniach (1947), одинаково часто имеет белковый характер или чрезвычайно богата фибрином, напоминая экссудат при фибринозном перикардите.
Электронная микроскопия выявляет значительные морфологические изменения тонких структур альвеолокапиллярных мембран — гибель митохондрий, конденсацию органелл, вакуолизацию цитоплазмы и отек эндотелиальных и альвеолярных клеток. Эти нарушения, так же как и утолщение ретикулиновых и коллагеновых волокон, ведут к набуханию базальных мембран и резкому понижению их электронно-оптической плотности (А. Э. Шкутин, 1967). Измеряя по оригинальной методике толщину капиллярных мембран, А. В. Сосунов (1951) установил, что у здоровых она составляет 0,2—0,4 мкм, а при уремическом пневмоните увеличивается в 5—6 раз, доходя до 2,0—2,6 мкм. Подобные изменения создают, по мнению автора, препятствия для диффузии газов, но облегчают выпот экссудата и выход клеточных элементов через стенку капилляров.
У 20,0% больных, погибших от почечной недостаточности, находят фибринозный плеврит (Henkin и др., 1962).
Свойственный уремическому пневмониту комплекс морфологических изменений, особенно отложение гиалиновых масс в альвеолах, весьма напоминает гистологическую картину гриппозной пневмонии, поражения удушающими боевыми отравляющими веществами (Bass и др.„ 1952) и описанный Seldin и др. (1947) ревматический и брюшнотифозный пневмонит (А. В. Сосунов, 1951; Doniach, 1947; Schreiner, Maher, 1961).
Как следует из сказанного, уремический пневмонит характеризуется совершенно определенным комплексом морфологических изменений — сочетанием нарушения кровообращения в мелких сосудах легких, утолщения альвеолокапиллярных перегородок в результате отека и инфильтративно-пролиферативных процессов и появления фибринозного экссудата с образованием гиалиновых глыбок или мембран в просвете альвеол. Отличительной чертой изменений легких при почечной недостаточности, развивающейся в терминальной стадии первичных заболеваний, является также мелкоочаговый характер поражения. Обширные кровоизлияния в легочную ткань и некротизирующий артериит описывают только при почечной недостаточности, возникающей в результате системных заболеваний — узелкового периартериита, идиопатического гемосидероза, синдрома Гудпасчера (Rusby, Wilson, 1960; Scheer, Grossmann, 1964; Schreiner, Maher, 1961).
О специфичности уремического пневмонита для почечной недостаточности свидетельствуют некоторые экспериментальные данные и итоги отбора больных уремией «слепым» методом по наличию изменений в легких. Результаты исследований подобного рода, проводившиеся на больших секционных материалах, были положительными в 80%. У 20% отобранных больных почечные заболевания отсутствовали, а фабринозный альвеолит оказался проявлением неразрешившейся пневмонии или карциноматоза (Hopps, Wissler, 1955; Schreiner, Maher, 1961).
Более закономерно развивались изменения в легких у кроликов и крыс с уремией, вызванной двусторонней перевязкой мочеточников, перевязкой мочеточника или сосуда одной почки при удалении другой. Возникавшие у этих животных нарушения капиллярного кровообращения в легких, утолщение альвеолярных перегородок вследствие их отека и мелкоклеточной инфильтрации, появление серозной жидкости в просвете альвеол или бронхов принципиальных отличий от уремического пневмонита не имели (Б. М. Шапиро, 1959; А. Э. Шкутин, 1967; Pasternack, 1964).
Помимо уремического пневмонита у больных, погибающих при явлениях гипергидратации, в сочетании с ним или самостоятельно нередко встречается альвеолярный отек различной степени. Весьма существенно для правильного понимания генеза этих процессов, что у животных с экспериментально вызванной уремией выраженный отек легочной ткани возникает только после введения больших количеств жидкости (Alwall, 1963; Pasternack, 1964). Тем не менее четкого общепринятого разграничения уремического пневмонита и альвеолярного отека в морфологической литературе нет. Под названием «уремическое легкое», «уремический отек легких» в одних работах, в том числе и клинических, описывают оба эти процесса, в других только уремический пневмонит.
Хотя при почечной недостаточности нередко наблюдается сочетание отека и морфологических изменений легочной ткани, с клинических позиций представляется необходимым различать эти два вида поражения. Широко применяемые в настоящее время методы диагностики нарушений гомеостаза и коррекции гипергидратации позволяют при правильном их применении предупреждать, своевременно диагностировать и быстро ликвидировать альвеолярный отек. В то же время инфильтративно-пролиферативные процессы в межальвеолярных перегородках, фибринозный альвеолит являются анатомическими изменениями, роль которых в многообразных проявлениях почечной недостаточности пока мало известна. Совершенно не изучен и возникающий при расширяющемся применении хронического Гемодиализа и трансплантации почек вопрос об обратимости уремического пневмонита и его значении для исходов оперативного лечения почечной недостаточности.
Патогенез уремического пневмонита во многом еще не ясен. Хотя выше уже отмечалось более частое его возникновение у больных ХГН и гипертонической болезнью, наличие уремического пневмонита при почечной недостаточности и иного происхождения не позволяет объяснить его развитие влиянием основного заболевания. Зависимости между поражением легких и возрастом, полом, длительностью уремии, а также наличием сердечной недостаточности нет.
По мнению А. В. Сосунова (1951), А. Э. Шкутина (1967), основной причиной поражения легких при почечной недостаточности является местное расстройство легочного кровообращения в результате непосредственного действия на сосудистую стенку циркулирующих в крови азотистых веществ, либо регуляторных нарушений центрального генеза.
Экспериментальные данные о влиянии мочевины, аммиака и других продуктов азотистого обмена на сосудистую сеть легких противоречивы. Параллелизм между нарастанием вызванного дифосгеном отека легочной ткани и содержанием в последней азотистых веществ (А. М. Чарный, 1939), появление наклонности к задержке воды в легком при внутривенном введении собакам и кроликам нашатырного спирта в количестве 1,0 на 1 кг веса (И. П. Плиндов, 1939) подтверждают, казалось бы, предположение о зависимости сосудистых нарушений от увеличенного содержания в аппарате дыхания азотистых шлаков. Однако в аналогичных с А. М. Чарным исследованиях И. Л. Гордон (1946) убедительно показала, что накопление мочевины в легких животных, отравленных дифосгеном, происходит в результате тяжелого альтеративно-воспалительного процесса на фоне уже развившегося в первые часы опыта отека. Об отсутствии непосредственного действия азотистых веществ на стенки сосудов свидетельствует и тот факт, что при внутривенном введении здоровым собакам больших доз мочевины значительное ее количество откладывается наряду с другими органами и в легких, не вызывая, однако, морфологических изменений последних. Не исключая возможного влияния мочевины на капилляры и ткань легкого в условиях длительно протекающей почечной недостаточности с разнообразными нарушениями обменных процессов и гомеостаза, приписывать этому воздействию роль пускового механизма в развитии уремического пневмонита вряд ли можно.
Значительно более вероятен центральный генез возникающих при почечной недостаточности нарушений кровообращения в легких с развитием кровоизлияний и отека. Закономерное появление подобных изменений в легочной ткани и при различных воздействиях на те или иные отделы нервной системы неоднократно было показано в эксперименте (А. В. Пономарев, 1928; М. С. Скобло, 1930; А. Д. Сперанский, 1942; А. В. Тонких, 1944, 1949, 1962; А. М. Чернух, 1950; Reinhardt, 1936) и подтверждено клиническими наблюдениями у больных с травмами черепа или инсультами (С. С. Вайль, 1940; А. Д. Динабург, 3. Н. Драчева, 1957; В. В. Михеев, Л. М. Духовникова, 1953; Wanke, 1938, и мн. др.). Трудно исключить поэтому возможность нарушения у больных почечной недостаточностью центральных механизмов, регулирующих кровообращение легочной ткани и ее трофику.
Менее изучены возможные изменения при почечной недостаточности роли легких в регуляции баланса некоторых электролитов. Хотя при токсическом отеке легких содержание в их ткани хлоридов и ионов натрия возрастает, А. М. Чарный (1939), Hopps, Wissler (1955) не нашли зависимости между содержанием этих веществ в сыворотке крови и развитием уремического пневмонита.
Наконец, некоторые авторы включают в число причин изменения легких при почечной недостаточности увеличение проницаемости капилляров. Морфологическим субстратом подобных нарушений Б. М. Шапиро (1959) считает диффузное набухание, фрагментацию, иногда распад и расплавление аргирофильных волокон альвеол, а также очаговое их огрубление и коллагенизацию, а А. Э. Шкутин (1967) — выявленные при электронной микроскопии субклеточные изменения легочных мембран. В генезе указанных изменений могут иметь значение, по их мнению, не только патологические центробежные импульсы, но и возникающее, благодаря сходству антигенных структур, одновременное однотипное поражение почек и легких при гломерулонефрите и других заболеваниях с иммунологическими сдвигами.
Все сказанное свидетельствует, что в легочной ткани больных почечной недостаточностью часто возникают независимо друг от друга или в различных сочетаниях три типа морфологических изменений:
1) специфичный для этого состояния, по-видимому, мало обратимый уремический пневмонит и обнаруживаемые значительно реже своеобразные изменения слизистой верхних дыхательных путей и бронхов;
2) альвеолярный отек легочной ткани, развивающийся в виде самостоятельного синдрома в период гипергидратации;
3) острые пневмонии, осложняющие течение почечной недостаточности, как и любого другого терминального состояния.