К 1975 году в литературе опубликовано лишь несколько сообщений, посвященных изменениям желудка и двенадцатиперстной кишки у больных уремией, леченной хроническим гемодиализом. McLeod и др. (1966) впервые описали 2 случая кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки среди 7 больных с ХПН, находящихся на диализе от 5 до 37 месяцев. Оба больных имели значительную базальную гиперсекрецию и повышенный ответ на введение гистамина. Одной из больных была успешно применена ваготомия и пилоропластика, второй больной погиб от кровотечения. Bonechi и Biagini (1967а) упоминают о высокой частоте язв двенадцатиперстной кишки среди больных, лечившихся хроническим гемодиализом, причем нередко язвы протекали бессимптомно и являлись секционными находками.
Goldstein и др. (1967) провели детальное изучение желудочной секреции у больных с ХПН, леченной гемодиализом. Базальная секреция соляной кислоты при самых различных сроках давности уремии колебалась в пределах нормы. Ни в одном случае ни до проведения процедуры, ни после нее не встретилась ахлоргидрия. У 3 из 8 больных имело место значительное увеличение выделения соляной кислоты (как базальной, так и стимулированной гистамином) через день после диализа по сравнению с таковым накануне процедуры. У остальных больных эта закономерность отсутствовала. У 4 обследованных прирост превышал 100%.
По мнению авторов, гемодиализ является мощным стрессом, острота влияния которого сохраняется даже после 2—3 месяцев регулярных сеансов лечения.
Из 5 больных, обследованных через год от начала лечения, у 3 имело место увеличение кислотообразования, а у 2 оно не претерпевало существенной динамики. У 7 больных показатели кислотности изучались в процессе гемодиализа, при непрерывном откачивании желудочного сока. Авторы наблюдали разнообразные колебания кислотности, однако повышение последней всегда сочеталось с гиперкальциемией.
Goldstein и др. (1967) в одной из первых своих работ установили развитие пептических язв у 4 из 7 больных, леченных гемодиализом. В этой серии наблюдений не проводилась целенаправленная коррекция уровня кальция в крови больного и в диализаторе. В более поздних исследованиях, при стабильном уровне кальция во всех средах, те же авторы ни в одном случае не выявили возникновения пептической язвы.
В. М. Ермоленко (1972), перечисляя возможные осложнения хронического гемодиализа, отмечает, что язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки развивается у 11 —18% леченных этим методом. Автор рассматривает их появление как результат стресса. Вряд ли правомерно в подобных случаях, где безусловно имеют место симптоматические пептические язвы, пользоваться термином «язвенная болезнь».
Недавно Shepherd и др. (1973) проследили 15 больных с уремией, леченной хроническим гемодиализом (от 3 до 60 месяцев) и у 8 из них обнаружили язвы двенадцатиперстной кишки. Только у 4 из них были типичные жалобы со стороны пищеварительной системы. Желудочная секреция изучалась через 48 ч после процедуры и в качестве раздражителя использовался пентагастрин. Оказалось, что у 6 из 15 больных базальное выделение соляной кислоты превышало 5 мэкв/ч и у 7 больных наблюдалась повышенная ответная реакция на пентагастрин. Более чем у половины обследованных отмечалась ночная желудочная гиперсекреция.
При рентгеновском исследовании желудка у 5 больных отсутствовали какие-либо отклонения от нормы. Несколько раньше Dorph и др. (1972) обследовали группу больных уремией, леченных обычными консервативными средствами и с применением хронического гемодиализа. При «слепом» сравнении двух групп существенных различий в рентгеновской картине желудка и двенадцатиперстной кишки не было обнаружено. Язва двенадцатиперстной кишки была выявлена только в одном случае, но у 65% лиц определялся грубый рельеф складок слизистой, чаще всего в горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Авторы связывают возникновение описываемых нарушений не с гемодиализом, а с уремией, но в то же время не рассматривают их как патогномоничные, специфические симптомы последней.
По общему мнению, появление пептической язвы у больных с уремией, леченной хроническим гемодиализом, является потенциально чрезвычайно грозным осложнением, так как в условиях даже регионарной гепаринизации резко возрастает угроза тяжелого кровотечения.
Лечение таких больных часто представляет определенные трудности, так как диетические ограничения, необходимые для больных с хроническими заболеваниями почек в терминальной фазе, часто не дают возможности назначить противоязвенную диету в полном объеме. При уремии нередко имеет место желудочный стаз (Goldstein и др., 1967), который может усугубляться при использовании холинолитиков в качестве лекарственных средств. В состав альмагеля, широко рекомендуемого такого рода больным, помимо алюминия, входят достаточные количества натрия, что. при длительном применении чревато появлением отеков и гипертонии. Таким больным противопоказано назначение солей магния в качестве антацидов из-за опасности появления гипермагниемии.
По мнению Goldstein и др. (1967), больным с пептической язвой должна назначаться умеренная противоязвенная диета, включающая молоко с низким содержанием натрия. Приемы пищи должны быть частыми, а объем ее малым. Наряду с диетой больным должны рекомендоваться ежечасные приемы карбоната кальция в качестве действенного антацида. В случаях, где не следует столь резко ограничивать натрий, можно прибегать к назначению альмагеля. Последний нередко рекомендуется больным с ХПН в целях борьбы с гиперфосфатемией.
В отношении механизма образования симптоматических пептических язв двенадцатиперстной кишки у больных с ХПН, леченных гемодиализом, в литературе обсуждаются две гипотезы.
Goldstein и др. (1967) рассматривают развитие язв как следствие желудочной гиперсекреции, вызванной преходящей гиперкальциемией. Последняя как таковая может стимулировать кислотообразование (Spiro, 1970; Barreras, 1973) или действовать опосредованно через повышенное образование и выделение гастрина антральным отделом желудка, что было недавно доказано прямыми наблюдениями на людях, которым внутривенно вводился кальций (Christianssen и др., 1974). Несколько раньше Reeder и др. (1970) проследили достоверную корреляцию между увеличением концентрации сывороточного гастрина и выделением соляной кислоты на фоне внутривенного введения солей кальция. Недавно Becker и др. (1974) полностью подтвердили эти данные. С другой стороны, Коциан и Главачкова (1951) считают, что ионы кальция вызывают желудочную гиперсекрецию благодаря высвобождению ацетилхолина в нервных окончаниях или путем непосредственного воздействия на обкладочные клетки.
Shepherd и др. (1973) так же, как и Goldstein и др. (1967), считают, что появление пептических язв является результатом глубоких повреждений слизистой оболочки при «сбросе» кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Однако они не склонны относить гиперкальциемию к причинам этой гиперхлоргидрии. Последняя, по их мнению, возникает в связи со стрессовой ситуацией, а также как результат гипергастринемии, свойственной ХПН, что было показано в исследованиях Davidson и др. (1971), Коггпап и др. (1972). Такая гипергастринемия может сопровождаться возникновением пептических язв в любом отделе пищеварительной системы, подобно тому как это имеет место при синдроме Золлингер — Эллисона. Недавно Davidson и др. (1974) проследили активность сывороточного гастрина у крыс через 48 ч после односторонней нефрэктомии или двустороннего лигирования мочеточников. Уровень гастрина закономерно повышался лишь у первой группы животных. Авторы с помощью 1125-меченного гормона показали, что в среднем 40% экзогенно введенного препарата и 30% эндогенного гастрина проходит у человека через почку. По мнению Davidson и др. (1974), гипергастринемия при ХПН обусловлена уменьшением массы нормально функционирующей почечной ткани, а не уремией как таковой. Они считают, что почки являются главным источником разрушения эндогенного гастрина у крыс, а возможно, и у человека. При тяжелой и давней патологии почек с развитием распространенного нефросклероза этот процесс неминуемо нарушается. По мнению многих исследователей, все больные уремией, регулярно леченные хроническим гемодиализом, должны систематически подвергаться желудочному зондированию с целью выявления скрытых форм гиперсекреции, которая в определенные периоды времени может привести к язвообразованию и трудно купируемому, подчас смертельному кровотечению.
Остается неясным, почему гипергастринемия проявляет свое действие на обкладочные клетки лишь после применения программного гемодиализа.
Denneberg и др. (1974) сравнили морфологические и функциональные изменения тонкой кишки у больных уремией, леченных консервативными средствами и хроническим гемодиализом, и не установили существенной разницы в нарушениях структуры и функции в двух группах, что свидетельствовало о достаточной глубине и выраженности такого рода патологии.