Углеводный обмен при хронической почечной недостаточности

Первое сведение о нарушениях углеводного обмена при заболеваниях почек относится к 1910 году, когда Neubauer обнаружил повышение почечного порога для глюкозы и связал это явление с падением почечной фильтрации. Дальнейшие исследования и клинические наблюдения подтвердили значительную частоту тощаковой гипергликемии, а также «диабетического» типа сахарной кривой, как при пероральной, так и при внутривенной нагрузке глюкозой, или, иначе, сниженной толерантности к глюкозе у больных с хроническими заболеваниями почек. Особенно выраженными эти изменения оказались при хронической почечной недостаточности (ХПН). К наиболее ранним относятся сообщения Hopkins (1915), Myers и Bailey (1916), Hamman и Hirschman (1917). Патологические сахарные кривые выявлялись с большим постоянством и в тех группах больных ХПН, из которых исследователи исключали все вероятные случаи истинного сахарного диабета. Для характеристики этих углеводных нарушений были предложены термины «уремический псевдодиабет», «азотемический псевдодиабет», чем подчеркивалось отсутствие связи (общности) нарушенной толерантности к глюкозе при ХПН с «эссенциальным» сахарным диабетом.

Развитие диабетологии в течение последних двух десятков лет показало все трудности такой однозначной трактовки углеводных нарушений при уремии, хотя признание их самостоятельности, «симптоматичности» для ХПН самой различной этиологии является в настоящее время превалирующей точкой зрения.

Значительно сложнее, чем это представлялось раньше, оказалось удалить из рассмотрения, или так или иначе выделить из обследуемой группы больных хроническими нефропатиями случаи сахарного диабета или хотя бы «подозрительных» в отношении сахарного диабета пациентов. Это связано с тем, что до настоящего времени не ясно, что является в развитии сахарного диабета ведущим звеном — метаболические расстройства или сосудистые поражения (ангиопатический синдром), т. е. развиваются ли микроангиопатии до, после или параллельно расстройствам углеводного обмена. Неизвестно, в какой мере сам инсулин является ответственным за сосудистые поражения.

В обзоре Berson и Yalow (1965) приводятся результаты многочисленных исследований, в которых сделаны попытки разрешить эти проблемы. В частности, установлена известная генетическая предрасположенность в развитии ангиопатического синдрома. Зачастую диабет может начинать проявляться именно с него, а не с метаболических расстройств, являясь как бы первично сосудистым заболеванием. При этом у предиабетиков изменения в почках могут быть выражены ничуть не меньше, чем у. больных с явным сахарным диабетом. Микроангиопатии, по-видимому, более свойственны т. н. эссенциальному сахарному диабету, а исключительно редкие случаи ретинопатии и нефропатии при «панкреатическом» диабете (вследствие панкреатита или панкреатэктомии), а также при диабете на почве акромегалии, синдрома Иценко — Кушинга или стероидной терапии являются, возможно, результатом сосуществования невыявленного ранее эссенциального сахарного диабета с указанными выше случаями. Не найдено ни одного случая гломерулосклероза у 62 больных сахарным диабетом на почве гемохроматоза (Lonergan и др., 1968).

Из сказанного видно, что сосудистые изменения в большей мере присущи эссенциальному, а не симптоматическому диабету и могут развиваться очень рано, едва ли не являясь первыми, наиболее ранними признаками заболевания.

Arnold и др. (1958) предполагали, что значительная часть больных хроническим гломерулонефритом являются скрытыми диабетиками. Они наблюдали 47 больных с хронической почечной патологией. У 11 из них был выявлен семейный диабетический анамнез, у 8 при исследовании глазного дна были найдены микроангиопатии, у 2 при биопсии почки был выявлен «узелковый» гломерулосклероз и у 1 — диффузный тип диабетического поражения; у 4 — неспецифические поражения мембраны клубочка. Авторы полагают, что снижение функции почек у больных сахарным диабетом может наступать и до выявления углеводных нарушений. Эту точку зрения разделяет и Freedman (1957).

Что же касается ответственности самого инсулина за сосудистые поражения, то в отношении экзогенного инсулина (как единственной причины) ответ может быть отрицательным, так как случаи гломерулосклероза обнаружены у диабетиков, умерших в доинсулиновую эру, и у лиц, никогда не получавших инсулин.

Роль эндогенного инсулина в происхождении поражения почек менее ясна. Вероятно, что утолщение базальной мембраны при диабетической нефропатии может быть связано с дефицитом инсулина. Spiro и Spiro (1971) исследовали уровень глюкозилтрансферазы — фермента, необходимого для построения базальной  мембраны и который является хорошим показателем скорости синтеза ее в корковом веществе почек крыс с экспериментальным диабетом (аллоксан) и нормальных крыс. Активность глюкозилтрансферазы оказалась значительно большей в почках «диабетических» крыс. Лечение же недавно возникшего диабета крыс инсулином нормализовало уровень фермента, а в запущенных случаях — снижало его.

Peterson (1971) на рибосомальных препаратах почки in vitro показал, что включение аминокислот в белки происходит активнее у «диабетических» крыс.

Эти и некоторые другие исследования предполагают возможное участие инсулина в развитии диабетического поражения почек. Не исключено также, что инсулин играет некоторую роль в происхождении хронических нефропатии вообще.

Пачка, в свою очередь, является чрезвычайно активным в отношении метаболизма инсулина органом, занимая в этом второе место после печени (Rubenstein и др., 1968). Chamberlain и др. (1967) с помощью радиоиммунологического мётода обнаружили значительную (29%) а-в разницу инсулина в почечных сосудах, что показывает, как интенсивно инсулин реабсорбируется и разрушается в канальцах. Естественно, поэтому, что первичное поражение почечной ткани повлечет за собой известные расстройства обмена инсулина и углеводов.

На основании приведенных наблюдений некоторые исследователи считают очевидной трудность разграничения «первичных» и «вторичных» углеводных нарушений при нефропатиях. Нужно согласиться, что эти трудности объективны, тем более, что генерализованное утолщение базальной мембраны (характерная черта диабетического гломерулосклероза) неотличимо с помощью электронной микроскопии от поражения при других заболеваниях (MacDonald, 1966). Не выявлено специфических черт и гистохимических отличий артериосклероза при диабете в условиях как нормо-, так и гипертонии от артериосклероза при гипертонической болезни (Н. В. Бойкова, 1968). При обследовании больных явным сахарным диабетом не отмечено тесной связи гистологических изменений в почке с ее функцией и протеинурией (Watkins и др., 1972). Наконец, имеются сообщения о развитии диабетического гломерулосклероза при отсутствии нарушения толерантности к глюкозе (Strauss и др., 1971). Нужно помнить также о факте смягчения признаков явного диабета при присоединении ХПН (Zubrod и др., 1953), вплоть до того, что у больных, ранее получавших инсулин, могут развиваться гипогликемические состояния на фоне лечения только диетой (Block и др., 1970).

Возможность невольного включения в группу обследуемых больных хроническими нефропатиями лиц больных сахарным диабетом (особенно на стадии ХПН) диктует необходимость отдельного рассмотрения всех случаев, где диабет может быть заподозрен клинически. Большинство авторов используют для этого сбор так называемого диабетического анамнеза, куда включаются: рождение крупного плода, значительная прибавка в весе во время беременности, необъяснимые выкидыши, многоводие, большая частота врожденных уродств, внутриутробная смерть плода (все они относятся к числу т. н. акушерских признаков), а также наличие сахарного диабета у родственников, значительная частота ишемической болезни сердца в семье, ранний атеросклероз, наличие в анамнезе частых гипогликемии через 3—4 ч после еды. Нужно, впрочем, отметить, что отрицание больным указанных признаков не является безусловной гарантией отсутствия предиабетического состояния, так как, согласно Williams (1968), больные сахарным диабетом лишь в 19—41% случаев бывают осведомлены о существовании подобного анамнеза.

Хотя взаимоотношения между сахарным диабетом и ожирением до настоящего времени определенно не выяснены, все же считается, что и само по себе ожирение может явиться причиной нарушенной толерантности к глюкозе и ряда углеводных нарушений. Поэтому при оценке нарушений обмена, присущих собственно нефропатиям, следует исключать из рассмотрения больных, имеющих избыток веса.

Не останавливаясь более на проблеме возможного «нозологического перекреста» в сборных группах больных хроническими заболеваниями почек, перейдем к рассмотрению характера и возможных причин расстройства углеводного обмена при них. Согласно существующему в литературе мнению, эти расстройства имеют далеко не последнее значение для понимания патогенеза уремии и, вероятно, должны учитываться при выборе терапевтической тактики (Hampers, 1966; Dzurik, 1973).

В приводимых ниже работах по изучению углеводного обмена у больных с ХПН обследовались преимущественно больные без избыточного веса и семейного диабетического анамнеза, что позволяло авторам рассматривать найденные отклонения как вторичные или собственно уремические.

Вопросы механизма нарушений углеводного обмена