Дыхательная недостаточность

Как часто бывает в любой области человеческого знания, в том числе и в медицине, дальнейшее движение вперед опирается по меньшей мере на два определяющих обстоятельства. Во-первых, накопление фактического материала позволяет установить новые закономерности и выяснить суть наблюдаемого явления. Во-вторых, усовершенствование техники, а иногда внедрение новой методики создают условия для практического использования полученных теоретических данных. Это положение объясняет те бесспорные успехи реаниматологии, которые достигнуты за последние годы. Немаловажную роль в этом сыграло понимание того факта, что в чрезвычайных обстоятельствах болезни врач обязан не только помочь больному, но и нередко брать на себя управление основными жизненно важными функциями организма. К их числу несомненно относится функция внешнего дыхания.

Дыхательной недостаточности и ее лечению в отечественной литературе посвящено немало работ. И тем не менее мы полагаем, что предлагаемая вниманию читателя монография, написанная совместно анестезиологом, терапевтом и специалистом по интенсивной терапии, окажется полезной при решении практических вопросов лечения больных с дыхательной недостаточностью.

Опираясь на современные концепции патогенеза дыхательной недостаточности, авторы в доходчивой (но отнюдь не примитивной) форме представили все необходимые сведения по диагностике, оценке тяжести и лечению этого довольно частого и грозного осложнения самых разнообразных патологических состояний.

К числу существенных достоинств монографии следует отнести то пристальное и оправданное внимание к деталям и так называемым мелочам, которые подчас играют решающую роль в успехе лечения. Не менее важна трезвая оценка существующих способов лечения, например оксигенотерапии, ее возможностей, ограничений к ее применению и опасностей, которых можно избежать с помощью грамотного и квалифицированного использования метода.

Акцентируя внимание на основных принципах лечения дыхательной недостаточности (поддержание проходимости дыхательных путей, увлажнение вдыхаемого газа, удаление секрета, оксигенотерапия, борьба с инфекцией, искусственная вентиляция легких), авторы формулируют показания к применению того или иного метода либо их комбинации в зависимости от тяжести, этиологии, патогенеза, длительности и прогноза дыхательной недостаточности. Это позволило им выделить четыре этапа, или «ступени», лечения с постепенным возрастанием его интенсивности и сложности.



Поскольку авторами рассмотрены практически все патологические состояния, при которых возможно возникновение дыхательной недостаточности, монография окажется полезной не только для анестезиологов и реаниматологов, но и для врачей многих других специальностей.

Следует отметить, что при переводе мы избегали каких бы то ни было сокращений, считая, например, что даже описание принципа работы наиболее распространенных зарубежных респираторов принесет пользу.

Все критические замечания будут приняты нами с благодарностью.

Оглавление
Часть I. Диагностика дыхательной недостаточности
Глава 1. Физиологические предпосылки
Глава 2. Оценка функции легких по напряжению углекислоты и кислорода в дыхательных газах и крови
Глава 3. Причины дыхательной недостаточности
Глава 4. Признаки дыхательной недостаточности
Глава 5. Диагноз и клиническая оценка дыхательной недостаточности

Часть II. Общие принципы лечения дыхательной недостаточности
Глава 6. Удаление секрета из дыхательных путей
Глава 7. Борьба с инфекцией
Глава 8. Оксигенотерапия
Глава 9. Эндотрахеальная интубация и трахеостомия
Глава 10. Аппаратная искусственная вентиляция легких

Часть III. Лечение отдельных заболеваний
Глава 11. Дыхательная недостаточность у больных со здоровыми легкими (неврологические заболевания и отравления)



В этой главе в общих чертах рассмотрены вопросы лечения дыхательной недостаточности у больных со здоровыми легкими, но с нарушениями регуляции дыхания или дисфункцией нервно-мышечного аппарата. У такого рода больных проблема терапии основного заболевания может оказаться более сложной, чем лечение дыхательной недостаточности.

Неврологические заболевания

Глава 12. Дыхательная недостаточность при травмах грудной клетки
Глава 13. Послеоперационная дыхательная недостаточность
Глава 14. Дыхательная недостаточность при заболеваниях легких
Глава 15. Дыхательная недостаточность у новорожденных и детей
Глава 16. Лекарственные средства, применяемые при лечении дыхательной недостаточности
Глава 17. Экстренная реанимация
Глава 18. Стерилизация оборудования
Глава 19. Исследование газов крови
Приложения
Литература

Предисловие
Чаще всего с дыхательной недостаточностью сталкиваются терапевты, невропатологи, хирурги и анестезиологи. Терапевты встречаются с дыхательной недостаточностью при острых и хронических заболеваниях легких, при отравлениях препаратами, вызывающими угнетение дыхания, невропатологи — при параличах, сопровождающих поражения центральной или периферической нервной системы. В хирургической практике дыхательная недостаточность нередко возникает в раннем послеоперационном периоде. Наконец, анестезиологи имеют дело главным образом с острой дыхательной недостаточностью, являющейся результатом воздействия ряда лекарственных средств или нарушения проходимости дыхательных путей.

Так как характер дыхательной недостаточности зависит от причины, по которой она возникла, каждый специалист ищет свои пути разрешения проблемы. Например, большинство больных, находящихся в терапевтических отделениях, страдают хроническими заболеваниями, и выраженные изменения их состояния обычно наступают в течение длительного времени. С другой стороны, во время анестезии серьезные сдвиги часто развиваются в течение нескольких минут или секунд. Кроме того, анестезиолог постоянно пользуется дыхательной и электронной аппаратурой, с которой терапевты пока еще мало знакомы. Различие позиций акцентируется нередко отсутствием постоянных консультаций других специалистов на протяжении всего периода лечения. Поэтому анестезиолога часто вызывают к больному лишь тогда, когда терапевт приходит к заключению о срочных показаниях к применению аппаратной искусственной вентиляции, что, естественно, вызывает чувство предубеждения. Конфликт может быть разрешен только путем частых совместных консультаций на всех стадиях болезни и тщательного исследования больных. В этой монографии сделана попытка примирить различные точки зрения и представить рациональные основы лечения дыхательной недостаточности.

Существует много определений дыхательной недостаточности. В настоящей монографии она рассматривается как неспособность обеспечить нормальный гомеостазис газов крови. Для понимания характера дыхательной недостаточности необходимо установить звенья дыхательного процесса, в которых произошло отклонение от нормы. Поэтому прежде всего представлены соответствующие разделы, характеризующие нормальную физиологию дыхания. Специальное внимание уделено патологическим сдвигам, вызываемым заболеванием, порочному кругу, ведущему к дыхательной недостаточности и различным формам лечения.

Нашей целью являлось создание практического и конкретного руководства, которое позволило бы терапевтам, хирургам и анестезиологам логично и эффективно осуществлять лечение дыхательной недостаточности в любой возникшей ситуации.

Несмотря на то что термин «дыхательная недостаточность» применяется многие годы, он приобрел конкретный смысл лишь за последние 20—30 лет, что явилось результатом лучшего понимания физиологии дыхания.

В обычных условиях дыхательная система обеспечивает эффективный газообмен между кровью и окружающим воздухом, поддерживая напряжение газов крови в пределах определенных границ. На ранних стадиях заболевания некоторые стороны функции легких могут быть нарушены без каких-либо изменений напряжения газов крови.

По мере прогрессирования заболевания функциональные резервы легких уменьшаются, достигая такой степени, при которой наступают повышение напряжения углекислоты в артериальной крови (рСО2) либо падение напряжения кислорода (рО2), или оба эти сдвига одновременно. Именно эту стадию характеризуют как дыхательную недостаточность.

Нормальные колебания напряжения газов крови составляют для рСО2 36—44 мм рт. ст., для рО2 80— 100 мм рт. ст. Однако правильнее говорить о наличии дыхательной недостаточности при рСО2 выше 50 мм рт. ст. или при рО2 ниже 60 мм рт. ст. при условии, что больной в покое дышит воздухом при нормальном барометрическом давлении.

К сожалению, клиническое распознавание слабо выраженной дыхательной недостаточности затруднено. В равной степени трудно оценить эффективность лечения на основании одних только клинических признаков. Поэтому весьма существенно иметь возможность исследовать напряжение углекислоты, определить оксигенацию артериальной крови и установить кислотно-щелочное состояние.

В настоящее время такая возможность имеется. Внедрение в клиническую практику и более широкое распространение упомянутых методов исследования привели не только к улучшению результатов лечения, но и к лучшему пониманию механизмов дыхательной недостаточности. Целью авторов было представить основы физиологии дыхания в сочетании с простыми и более сложными методами диагностики и лечения.

В заключение следует отметить, что одышка и дыхательная недостаточность отнюдь не одно и то же. Многие больные с одышкой не страдают дыхательной недостаточностью; у многих больных с дыхательной недостаточностью нет одышки.