Благодаря широкому применению вакцинации удалось значительно снизить частоту этого заболевания. У больных полиомиелитом дыхательная недостаточность возникает либо как результат слабости дыхательных мышц (спинальный тип), либо вследствие поражения черепно-мозговых нервов, иннервирующих глотку и гортань (бульбарный тип). В некоторых случаях одновременно встречаются оба вида поражения.
Бульбарный полиомиелит. Вовлечение в патологический процесс 9—12 пар черепно-мозговых нервов ведет к расстройству акта глотания и параличу гортани. Таким образом, с одной стороны, возникают условия для аспирации секрета в легкие, а с другой — нарушается механизм кашля, что препятствует эффективному удалению мокроты. Поражение продолговатого мозга может затронуть также дыхательный центр, полностью выводя его из строя или резко снизив чувствительность центральной двигательной регуляции дыхания к обычным химическим стимулам. Чрезвычайно важный ранний диагноз может быть поставлен только с помощью частых осмотров больного. Ранними признаками являются нечеткая речь и слабый носовой голос. Аускультация трахеи во время небольшого глотка воды позволяет оценить состояние глотания. Аспирация жидкости вызывает появление булькающих звуков во время дыхания или фонации. Можно определить также эффективность откашливания.
Если у больного подозревают бульбарный полиомиелит, его следует уложить без подушки с опущенным на 10° головным концом. Голову ни в коем случае нельзя поднимать в связи с опасностью аспирации секрета, скапливающегося на задней стенке носо- и ротоглотки. Необходимо предпринять меры, чтобы устранить давление на костные выступы в области плечевых суставов. Прежде чем перевернуть больного или передвинуть голову, следует регулярно аспирировать секрет из глотки через нос или рот, обращая особое внимание на задние отделы полости носа. Больного питают с помощью пластмассовой трубки, проведенной в желудок через нос. Больного обязательно переворачивают каждый час и регулярно проводят физиотерапию. При возникновении легочных осложнений назначают антибиотики. Для облегчения аспирации секрета некоторые больные нуждаются в трахеостомии. В этих случаях предпочтительно прибегнуть к ранней трахеостомии с использованием трубки с надувной манжеткой, что позволяет избежать дальнейшей аспирации.
У многих больных способность глотать восстанавливается через несколько недель. Тогда манжетку можно распустить, а несколько позже удалить и трубку. У больных, у которых не произошло восстановления глотания, трубку с надувной манжеткой приходится оставлять в трахее на неопределенное время. Питание следует продолжать через носовой желудочный зонд или прибегать к гастростомии.
Спинальный полиомиелит. Если паралич четко ограничен поражением спинальных нервов, больной может быть помещен в танковый респиратор, что позволяет избежать трахеостомии. Без особых причин не следует откладывать переход к искусственной вентиляции, так как явные расстройства дыхания могут стать заметными лишь при резких сдвигах газов крови. Тщательное наблюдение помогает выявить клинические признаки нарастающей вентиляционной недостаточности: ослабевает кашлевой толчок, и больной не может сосчитать подряд много цифр без паузы для вдоха. Эта проба является особенно полезным клиническим тестом развивающегося паралича. Помимо клинической оценки, необходимы повторные исследования жизненной емкости легких и газов артериальной крови. Измерения ЖЕЛ обеспечивают наиболее действенную информацию о показаниях к переводу больного на искусственную вентиляцию. Несмотря на то что при снижении ЖЕЛ до 600—700 мл больной еще, может быть, способен удерживать напряжение газов крови на нормальном уровне, отсутствие возможности произвести глубокий вдох и неэффективность откашливания ведут к возникновению ателектазов. В этих условиях, если ЖЕЛ снижена до 1/3—1/4 должной величины, целесообразно прибегнуть к ИВЛ (Walley, 1959). Исследование газов крови может оказаться менее информативным. В начальном периоде развития паралича можно наблюдать даже гипервентиляцию. Однако в последующем быстро нарастает гиповентиляция, которая требует перехода на ИВЛ уже но срочным показаниям.
Выбор респиратора (танкового или обеспечивающего ВППД) не играет существенной роли до тех пор, пока отсутствует поражение бульбарных центров. Следует лишь иметь в виду необходимость постоянного тщательного наблюдения за функцией гортани и глотки при применении танкового респиратора. Если черепно-мозговые нервы остаются интактными, трахеостомия может понадобиться только в случае развития легочных осложнений и невозможности эффективного удаления секрета с помощью физиотерапии, эндотрахеальной интубации или бронхоскопии. Вместе с тем трахеостомия облегчает уход за больным, позволяя применить для ИВЛ респираторы, работающие по принципу вдувания.
Бульбоспинальный паралич. Эта форма полиомиелита дает наибольшую летальность. За последнее время в лечении подобного рода больных достигнуты значительные успехи, позволившие существенно снизить фатальный исход. Основную роль в прогрессе терапии сыграли принципы, разработанные Lassen (1953), Andersen, Ibsen (1954), Smith, Spalding, Bussell (1954). Если лечение начато достаточно рано, в большинстве случаев удается предотвратить смертельный исход.
Благоприятное течение заболевания во многом зависит от подчеркнутого внимания к функции всех систем, в особенности дыхания и кровообращения. Заданный объем вентиляции (который вначале необходимо проверять по нескольку раз в день) должен поддерживать pCO2 в пределах 30—40 мм рт. ст. Важно также обеспечить адекватную оксигенацию. При возникновении инфекции немедленно приступают к лечению целесообразной комбинацией антибиотиков. Питание осуществляют через желудочный зонд. При выраженном парезе используют парентеральное питание. На ранних стадиях заболевания для облегчения болей применяют анальгетики. Пораженные конечности шинируют.
Прекращение ИВЛ и отключение больного от респиратора проводят постепенно. В этот период помогает применение качающейся кровати, кирасного респиратора или обучение больного «дыханию лягушки» (Dail, Affeld, Kollier, 1955; Keileher, Parida, 1957). К сожалению, в связи с остаточными явлениями паралича у больного может сохраняться определенная степень вентиляционной недостаточности. Если у взрослого ЖЕЛ превышает 1 л, закрытие трахеостомы не вызывает затруднений. Однако такой больной требует специального внимания при возникновении респираторной инфекции. Иногда при ЖЕЛ ниже этой величины также можно закрыть трахеостому и перевести больного в танковый респиратор. Но подобная тактика не совсем удачна, поскольку в условиях ВППД больной более мобилен, чем в танковом респираторе, и может даже вернуться к некоторой деятельности. Кроме того, трахеостома обеспечивает определенную безопасность в периоды неизбежной респираторной инфекции.