Большинство травм грудной клетки сопровождается повреждением прилежащего легкого. При тяжелой травме в то же время могут быть затронуты сердце, крупные сосуды, пищевод, трахея и бронхи. Сдавление грудной клетки часто сочетается с травмой головы, позвоночника, живота или конечностей. Первая помощь больному с тяжелой травмой грудной клетки должна быть направлена на поддержание дыхания и кровообращения. Затем уже необходимо обратить внимание на другие последствия травмы.
Повреждение грудной клетки вызывает одновременно гиповентиляцию и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Уменьшение альвеолярной вентиляции обусловлено 4 факторами: нарушением целости каркаса, пневмотораксом или скоплением жидкости в полости плевры, снижением податливости в связи с ушибом и ателектазированием, ограничением объема дыхательных движений. Нарушение целости каркаса связано либо с множественными переломами ребер, либо с переломами ребер и грудины. Патологическая подвижность части грудной стенки приводит к парадоксальным ее движениям во время дыхания и ослабляет эффективность вентиляции. Пневмоторакс и гемоторакс сдавливают легкие и еще более ухудшают вентиляцию. Подсасывающая рана грудной стенки, играющая роль клапана, повреждение крупного бронха или трахеи могут быстро привести к развитию напряженного пневмоторакса. Ушиб легкого и его ателектаз уменьшают податливость, работа дыхания и потребление кислорода возрастают, происходит дальнейшее снижение вентиляции. Уменьшение амплитуды экскурсий в связи с торможением дыхательного центра, обусловленным болью, лекарственными средствами, гипоксией, значительной гиперкапнией или внутричерепным повреждением, также является нередким следствием травмы.
Ушиб легкого может возникнуть в результате любого сильного удара по грудной клетке даже при отсутствии перелома ребер. Выраженный ушиб легкого, как правило, возникает при травме со сдавлением грудной клетки (Raid, Baird, 1965). При этом происходят значительные повреждения альвеол, интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния, ателектазы, связанные с обтурацией бронхиол секретом и разрушенной тканью. Травма легкого ведет к выраженному нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и возникновению шунтирования справа налево. Подобного рода расстройства могут быть настолько тяжелыми, что даже применение 100% кислорода не предупреждает гипоксемию. При снижении давления в легочной артерии, обусловленном кровотечением, тампонадой сердца или уменьшением венозного возврата в связи с флотацией средостения, наступает дальнейшее ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений. Гипоксемия и гипотензия приводят к метаболическому ацидозу, который нарушает сократимость миокарда, чему способствуют также расстройства электролитного баланса и гипотермия вследствие массивной трансфузии крови.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на обеспечение адекватной альвеолярной вентиляции, устранение гипоксии и поддержание удовлетворительного сердечного выброса и артериального давления.
Оценка состояния больного и лечение. Если при быстром клиническом обследовании обнаружена неадекватность вентиляции, которую не удается нормализовать путем коррекции такой видимой патологии, как обструкция верхних дыхательных путей и присасывающая рана грудной стенки, необходимо без промедления произвести интубацию и перейти на искусственную вентиляцию. Если вентиляция кажется достаточной и удается без труда справиться с присасывающей раной грудной стенки, больному дают кислород и налаживают внутривенное капельное вливание. Целесообразно введение катетера в верхнюю полую вену для измерения центрального венозного давления, что позволяет оцепить адекватность трансфузионной терапии. Для выявления пневмо- или гемоторакса быстро обследуют грудную клетку. При наличии пневмоторакса через второе межреберье спереди немедленно вводят плевральный дренаж, который присоединяют к отсосу через водяной замок. Обнаружив гемоторакс, вводят широкий дренаж в наиболее низкой точке плевральной полости. Он позволит установить продолжающееся кровотечение или выраженное нарушение герметичности плевральной полости, требующее принятия дополнительных мер. Теперь можно подвергнуть больного дальнейшему обследованию с помощью рентгеноскопии и рентгенографии, анализа газов крови и более детального клинического осмотра. На основе этих данных принимают решение о характере требуемого лечения. Это решение должно, естественно, учитывать возможную необходимость и иных лечебных мер (например, срочной лапаротомии) в связи с другими травмами.
Легкая травма грудной клетки. Эти больные могут иметь переломы нескольких ребер с одной или обеих сторон грудной клетки, но их локализация такова, что флотация поврежденных участков грудной стенки отсутствует. При условии, что больной свободно откашливает мокроту и удается добиться удовлетворительного обезболивания с помощью анальгетиков или перидуральной анестезии, за исключением ингаляции кислорода, какого-либо иного лечения не требуется.
Травма грудной клетки средней тяжести. Если больной неспособен хорошо откашливать мокроту и обеспечить адекватную вентиляцию в результате патологической подвижности грудной стенки или по другой причине (например, вследствие травмы черепа или предшествующего заболевания легких), происходит накапливание секрета, что вызывает дальнейшее ухудшение функции легких. Лечение подобных больных должно включать трахеостомию, физиотерапию, антибиотики и оксигенотерапию. Необходимо пристальное наблюдение за уровнем газов крови. Если не удается обеспечить адекватную оксигенацию и элиминацию углекислоты, необходимо прибегнуть к искусственной вентиляции.
Тяжелая травма грудной клетки. Больные этой группы, несмотря на трахеостомию и дополнительную оксигенацию, неспособны поддерживать нормальное напряжение газов крови. Это обстоятельство может быть установлено сразу же при поступлении больного пли в последующем, когда возможно ухудшение состояния в связи с задержкой секрета, влиянием других травм или выраженным смещением ребер в области переломов («травматическая торакопластика»). У некоторых больных преобладают нарушения вентиляции, у других — на первый план выступает выраженное снижение насыщения артериальной крови кислородом, вызванное нарастающими расстройствами вентиляционно-перфузионных отношений и увеличением внутрилегочного шунтирования справа налево. В любом случае больной должен быть переведен на искусственную вентиляцию с обогащением вдыхаемого воздуха кислородом до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное артериальное насыщение. У многих больных поддерживают адекватный газообмен с помощью искусственной вентиляции, пока не наступит сращение переломов и восстановление целости каркаса грудной клетки. Изредка необходимо применение фиксации отломков хирургическим путем. Например, при переломе грудины (допустим, после наружного массажа сердца) больного можно отключить от респиратора значительно раньше, если произвести фиксацию отломков штифтом Киршнера, чем если бы предоставить процессу сращения естественный ход. Фиксация отломков облегчает также проведение физиотерапии и уменьшает боль.
При лечении травм грудной клетки ни в коем случае нельзя использовать систему отключения респираторов, так как спонтанная дыхательная активность, необходимая для включения респиратора, вызовет парадоксальные движения отломков. По этой же причине не следует применять отрицательную фазу.
Навязывание искусственной вентиляции и синхронизацию обычно достигают с помощью умеренной гипервентиляции и фармакологических средств. Следует, однако, помнить, что у рассматриваемой группы больных дыхательный центр часто возбужден (под влиянием гипоксии или рефлексов с легких) и что у большинства из них значительно увеличено физиологическое мертвое пространство. По этой причине такого рода больные часто требуют минутного объема вентиляции до 20 л. Так как податливость нередко снижена, чтобы обеспечить такой объем, может понадобиться высокое давление вдувания. В отдельных случаях максимально возможная вентиляция все же не приводит к нормализации артериального напряжения углекислоты. В подобной ситуации полезно применение ТНАМ (см. главу 16).
Обычно вдыхаемая концентрация кислорода, равная 60—80%, гарантирует достаточно высокий уровень артериального pO2 и вместе с тем уменьшает вредный эффект кислорода на легкие. Однако иногда, несмотря на применение 100% кислорода, артериальное pO2 остается ниже нормы. В таких случаях может помочь энергичная физиотерапия, направленная на расправление всех ателектазированных участков легких. Необходимо также обратить особое внимание на нормализацию объема крови. Если артериальное pO2 все же остается низким, это означает, что в легких происходит выраженное шунтирование. В таких случаях лучшим выходом из положения является максимально возможное уменьшение потребления кислорода: важно добиться адекватной вентиляции с хорошей синхронизацией, назначить седативные средства, а при наличии повышенной температуры использовать антипиретики и охлаждение, что позволяет снизить температуру до нормы.