На протяжении последних 50 лет летальность при столбняке постепенно снижалась, но только за последние два десятилетия ее удалось существенно снизить в тяжелых случаях. Это несомненно является результатом эффективной борьбы с судорогами, во-первых, с помощью седативных средств, во-вторых, с помощью релаксантов в сочетании с ИВЛ.
О тяжести заболевания судят по длительности инкубационного (от момента ранения до появления первых симптомов) и начального периодов (от появления первых симптомов по возникновения первого приступа судорог). Большое значение для оценки тяжести заболевания имеет начальный период. Если его продолжительность меньше 2 дней, заболевание тяжелое, от 2 до 7 дней — средней тяжести, более 7 дней — легкое. В атом отношении инкубационный период менее информативен. Однако в целом чем он длительнее, тем легче заболевание. При тяжелом столбняке необходимо применение релаксантов и ИВЛ; при легкой форме заболевания в этих мерах нет необходимости; в случаях средней тяжести они могут понадобиться.
Лечение включает в первую очередь нейтрализацию циркулирующего токсина с помощью антитоксина, антибактериальную терапию антибиотиками, хирургическое лечение раны, борьбу с судорогами с помощью антиконвульсивных средств и мышечных релаксантов (Laurence, Webster, 1963).
Борьба с мышечной ригидностью и судорогами. В легких случаях единственной мерой служит применение седативных средств и анальгетиков. При заболеваниях средней тяжести используют более интенсивную седативную терапию. Хороший эффект оказывает комбинация барбитуратов и фенотиазинов — взрослым внутримышечно вводят каждые 6 часов 200 мг люминала в сочетании с инъекцией 100—150 мг аминазина каждые 4—8 часов. При тяжелом приступе для расслабления мышц с успехом используют внутривенное введение 50— 100 мг аминазина. Если эта комбинация препаратов не ликвидирует тонического сокращения мышц, необходимо применение релаксантов. В этих случаях добиваются полной релаксации и поддерживают вентиляцию с помощью респиратора.
В большинстве лечебных учреждений для релаксации используют d-тубокурарин. Внутримышечное введение 30 мг препарата взрослому больному обычно обеспечивает достаточную степень релаксации на протяжении 1—2 часов. Если необходим немедленный эффект, вводят внутривенно 15—30 мг. Инъекцию следует повторить при появлении мышечных подергиваний или восстановлении дыхательной активности. Довольно трудно одновременно с релаксацией поддерживать бессознательное состояние больного, так как необходимые для этого дозы барбитуратов быстро нарастают. Введение доз, достаточных для выключения сознания, нередко сопровождается возникновением длительной гипотензии. По этой причине в настоящее время часто сохраняют сознание больного, назначая седативные средства лишь для обеспечения ночного сна. Эти больные требуют постоянного и пристального внимания, чтобы устранить возможность физического и психического дискомфорта. Все, кто обслуживает больного, должна называть себя при входе в палату, а сестры — постоянно информировать больного о том, что они делают сейчас и что собираются делать затем. Крайне важно сообщать больному о ходе времени и ясно объяснить ему цели и методы лечения. Кроме того, необходимо обеспечить больному удобное положение, уход за глазами (глаза должны быть закрыты), ощущение бодрости и надежды.
Наибольшее беспокойство больному доставляет слишком долгое пребывание в одном положении. Сестра должна передвигать конечности больного и слегка изменять его положение каждые 15 минут. Для снижения риска венозного тромбоза и эмболии легочной артерии важны также движения в голеностопных суставах и массаж икроножных мышц. Физиотерапевтические манипуляции проводят каждые 4—6 часов. Каждый час или полчаса в течение нескольких циклов увеличивают дыхательный объем, что позволяет удовлетворить требование больного дать «больше воздуха». Больные обычно охотно подвергаются этим процедурам, которые помогают им избавиться от ощущения стеснения в груди. Через несколько дней часто уже возможно установить контакт с больным с помощью пожатия рук, несмотря на почти полный паралич, что значительно улучшает их моральное состояние. Важно также избегать перемены обслуживающего персонала, что способствует сохранению достигнутого доверия. Все эти замечания необходимы, так как успех лечения зависит от внимания к каждой детали.
Легочные осложнения требуют немедленных мер. При возникновении ателектазов следует интенсифицировать физиотерапию, пока не будет достигнуто полное расправление легких. К моменту начала ИВЛ больной обычно дегидратирован. Это обстоятельство в сочетании с повышенным азотистым обменом приводит к увеличению мочевины в крови. В течение этих первых нескольких дней больной нуждается в дополнительном внутривенном введении жидкости. По мере улучшения гидратации и нормализации диуреза внутривенные инфузии можно заменить приемом молока и жидкой пищи через зонд. В этот период важно постоянно следить за всасываемостью в желудке и количеством желудочного содержимого (см. стр. 162). При соблюдении этого условия обычно удается избежать растяжения желудка и явлений пареза, что в свою очередь позволяет ограничить потребность в парентеральном питании. Необходимо постоянно контролировать содержание мочевины и электролитов крови, поскольку применяемая диета иногда вызывает нарушения электролитного баланса.
Если удается предупредить легочные осложнения и справиться с мышечным напряжением, проведение ИВЛ не представляет каких-либо особенностей. Как правило, приходится накладывать трахеостому, так как продолжительность заболевания практически всегда превышает 1 неделю. Отключение от респиратора становится возможным, когда значительно уменьшаются тяжесть и частота приступов судорог — обычно на 2-й или 3-й неделе лечения. Утром прекращают введение релаксантов и тщательно наблюдают за больным. Если судорожные сокращения мышц мешают работе респиратора, следует попытаться исправить дело внутривенным введением промазина или аминазина. Если таким путем удается справиться с судорогами, по мере надобности вводят дополнительные дозы и оставляют больного на респираторе в течение следующих 24 часов или до полного прекращения эффекта релаксантов. Затем на протяжении коротких периодов предоставляют больному возможность дышать без помощи респиратора. В течение следующих нескольких дней периоды отключения от респиратора постепенно удлиняют. Отключение респиратора на ночь допустимо только после того, как больной будет способен поддерживать спонтанное дыхание на протяжении 12 часов. К этому моменту больной обычно уже может совершать небольшие глотки жидкости. Когда глотание нормализуется и исчезают остаточные явления мышечного напряжения, прекращают противосудорожную терапию, трахеостомическую трубку с надувной манжеткой заменяют малой металлической трубкой, а затем способствуют закрытию трахеостомы. Необходимо произвести рентгенографию позвоночника для выявления возможных компрессионных переломов. Перед выпиской из больницы больному проводят первый этап активной иммунизации.
Особые проблемы, возникающие при лечении столбняка у новорожденных с помощью тотальной кураризации и ВППД, будут рассмотрены в главе 15. Благодаря этим методам в настоящее время удалось добиться высокого процента выздоровлений при заболевании, которое считалось неизлечимым почти в 100% (Adams е. а., 1966).