Удаление секрета из дыхательных путей

Накопление секрета в дыхательном тракте таит в себе серьезную опасность. Секрет увеличивает обструкцию дыхательных путей и ведет к нарушению равномерности вентиляции. Он способствует возникновению рассеянные ателектазов и даже массивного коллапса легких, что в свою очередь обусловливает нарастание неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и снижение податливости легких. Наконец, накопление секрета создает очаг для инфекции. Его удаление вырастает в серьезную проблему, если учесть, что при дыхательной недостаточности почти всегда происходит увеличение секреции. Положение усугубляется тем, что параллельно угнетению дыхания наступает подавление кашлевого рефлекса. Этому может способствовать также и боль. Эффективность кашля обычно снижена из-за уменьшения максимальной скорости газотока во время выдоха и ослабления мышц гортани, а это препятствует созданию адекватного давления при откашливании. Уменьшение газотока обусловлено недостаточной глубиной вдоха, болевыми ощущениями и мышечной, слабостью. К этому часто присоединяется обструкция дыхательных путей.

Эффективность кашля можно повысить с помощью разжижения и дренирования секрета. Можно также стимулировать кашель. Если эти меры оказываются безуспешными, необходимо прибегнуть к механическому удалению секрета. Надежное решение проблемы удаления секрета весьма существенно для успешного лечения больных с дыхательной недостаточностью.

Разжижение секрета

Беспокойный больной, страдающий одышкой, обычно мало пьет, что приводит к высушиванию мокроты и делает ее вязкой. В подобных случаях гидратация больного, если необходимо, с помощью внутривенных вливаний является чрезвычайно важной мерой и часто способствует разрыхлению густой мокроты. Также большую роль играет увлажнение вдыхаемого газа (см. стр. 109 и 195); Если больной дышит через эндотрахеальную трубку или трахеостому, постоянное увлажнение воздуха или кислорода становится жизненно необходимым. В этих условиях увлажнение важно не только для предупреждения последующего накопления секрета, но и для профилактики более серьезных осложнений, связанных с закупоркой трубки сгущенным секретом. Методы увлажнения рассмотрены в главе 19.

Ценность большинства «муколитических» препаратов (если они вообще ею обладают) заключается главным образом в том, что они содержат воду. Может быть, единственным исключением является ацетил-цистеин (airbron), который приносит некоторую пользу. Однако этот препарат еще не подвергся всесторонней оценке.

Облегчение откашливания

Если причиной подавления кашля является боль, необходимо добиться адекватной анальгезии, помня, однако, что при этом следует избегать выраженного угнетения дыхания. Если боль вызвана раной, сам больной или врач-физиотерапевт должен поддерживать рану во время кашля. При наличии обструкции дыхательных путей перед физиотерапией необходимо применить бронходилататоры (см. стр. 246). Больному следует придать такое положение, при котором секрет под влиянием силы тяжести дренировался бы в крупные дыхательные пути; из них он может быть затем откашлян (постуральный дренаж). Наиболее часто нуждаются в таком дренировании основания легких. Лучше всего этого можно добиться, опуская головной конец и поворачивая больного с боку на бок. Больной, страдающий одышкой, нередко не переносит горизонтального положения и тем более положения с опущенным головным концом. В этом случае приходится укладывать больного в наиболее низкое переносимое им положение и также прибегать к частым поворотам. Накопление секрета в основаниях легких обычно происходит ночью. Поэтому дренирование оснований легких следует тщательно производить вечером и первым делом утром. Дренирующие положения для других сегментов зависят от анатомии нормального бронхиального дерева и представлены на рис. 22.


Рис. 22. Наиболее удобные положения для эффективного постурального дренажа.

При соблюдений всех условий: гидратации больном, достаточной анальгезии, постурального дренажа и поддержки раны, можно прибегнуть к стимуляции кашля. Глубокое дыхание уже само по себе помогает откашливанию.

Однако может понадобиться и дополнительное воздействие. Сдавление грудной клетки, поколачивание и вибрация не только способствуют продвижению секрета в крупные бронхи, по и стимулируют кашель (см. стр. 151 и рис. 41). Все эти манипуляции лучше всего проводить физиотерапевту. Однако все специалисты, занимающиеся лечением больных с дыхательной недостаточностью, должны полностью владеть ими.

Стимуляция кашля

Если угнетен кашлевой рефлекс, а кашель сам по себе достаточно эффективен, его стимуляция принесет несомненную пользу. Наиболее простым методом является отсасывание из глотки. У заторможенного дремлющего больного могут оказаться полезными дыхательные стимулянты. Следует лишь учесть, что их применение должно быть ограничено относительно коротким периодом — не более 24 часов. Быстрое внутривенное введение 4—8 мл никетамида (nikethamide) обычно вызывает пробуждение, кашель, иногда рвоту. Препарат может быть иногда полезен в послеоперационном периоде, когда его стимулирующее действие преодолевает эффект боли, а также и у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной бронхитом (см. стр. 252 и 280). Если стимулированный с помощью никетамида кашель неэффективен, дальнейшее применение препарата может стать опасным и должно быть прекращено.

Относительно безопасным методом стимуляции кашля служит перстне-щитовидная катетеризация *. Тонкий нейлоновый ** катетер проводят в трахею через иглу, введенную через перстне-щитовидную мембрану.

Быстрая инъекция 2—3 мл физиологического раствора обеспечивает достаточно сильное раздражение, вызывающее кашель. Катетер может оставаться на месте в течение 12—24 часов (при отсутствии осложнений, а также в случае необходимости этот срок может быть более длительным — прим. перев.). Основной недочет метода заключается в том, что катетер может быть использован только для стимуляции кашля. Аспирация секрета через тонкий катетер, к сожалению, невозможна. Другим недостатком метода является опасность инфицирования места пункции.

Если несмотря на эти манипуляции кашель остается неэффективным, необходимо дополнительное механическое удаление секрета. Существующие методы предусматривают прямую интубацию трахеи отсасывающим катетером, бронхоскопию, эндотрахеальную интубацию широкопросветной трубкой, трахеостомию.

Прямая интубация трахеи отсасывающим катетером может вызвать ларингоспазм. Отсасывание в этом случае может привести к массивному коллапсу легких с фатальным исходом. По этой причине метод не рекомендуется применять ни при каких обстоятельствах.

Бронхоскопия в рассматриваемой ситуации имеет ограниченное значение, так как в большинстве случаев секрет располагается в бронхах вне досягаемости бронхоскопом. Кроме того, накопление секрета происходит постоянно. Бронхоскопия неприятна для больного, не может повторяться часто и крайне опасна для больных в состоянии гипоксии. Единственным показанием для бронхоскопии является удаление из главных бронхов густой вязкой мокроты, вызывающей ателектаз. Манипуляцию должен проводить под местной анестезией опытный бронхоскопист. Предпочтительно, чтобы анестезия распространялась только на гортань и глотку, оставляя интактной трахею и кашлевой рефлекс. Обычно бывает достаточным прополаскивание 4—5 мл 4% раствора лигнокаина (ксилокаина, лидокаина — прим. перев.) с последующим опрыскиванием под контролем зрения корня языка и гортани 2—4 мл 4% раствора лигнокаина. У пожилых заторможенных больных без зубов анестезия может и не потребоваться. Необходимо принять все меры для того, чтобы обеспечить адекватное дыхание больного на протяжении всей процедуры. Кроме того, через бронхоскоп создают достаточно высокий газоток кислорода. Корки высохшего секрета могут быть настолько плотными, что требуют удаления щипцами. Бронхоскопия стимулирует кашель. При этом находящаяся в дистальных отделах мокрота может быть выброшена в крупные бронхи и оказывается в пределах досягаемости для отсасывания. В последнее время в клинической практике нашел применение бронхиальный лаваж. Он оказался полезным при удалении густой вязкой мокроты, особенно у астматиков, у которых удаление слизистых пробок может прекратить тяжелый приступ (Thompson, Pryor, Hill, 1960). Возможности метода изучены еще не достаточно, а его проведение может быть осуществлено только опытным специалистом.

Эндотрахеальная интубация. Трубку следует вводить под местной анестезией. Лучше, если это сделает анестезиолог. У детей может потребоваться кратковременная общая анестезия. У взрослых всегда следует использовать трубку с надувной манжеткой. Интубация создает условия для отсасывания секрета. Однако этот путь не столь эффективен и безопасен, как трахеостомия. При длительной интубации обычно необходимо применение седативных средств. Трубку можно вводить периодически или оставлять на месте в течение 24—48 часов. Эндотрахеальная интубация может служить методом выбора при возникновении острой ситуации, которая, однако, как можно предположить, разрешится в течение 3—4 дней. Она приемлема при отравлении лекарственными препаратами, у некоторых послеоперационных больных и даже в определенных случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной бронхитом. К ней всегда целесообразно прибегнуть перед трахеостомией, учитывая ее главные преимущества: отсутствие необходимости оперативного вмешательства и последующего образования рубца. Успешные результаты эндотрахеальной интубации зависят главным образом от опыта врача и качества ухода за больным. Следует признать оправданной возможность постоянного поддержания манжетки в раздутом состоянии. Эта точка зрения объясняется тем, что у большинства больных трудности, возникающие при повторных опорожнениях манжетки, больше, чем потенциальная опасность оставления ее в раздутом виде.

Трахеостомия необходима для аспирации секрета в тех случаях, при которых другие методы оказались безуспешными. Она создает условия для более полноценного туалета трахеи, чем эндотрахеальная трубка, более надежно обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей и лучше переносится больными. Однако она требует оперативного вмешательства, оставляет рубец и поэтому ее частое повторение невозможно. Кроме того, трахеостомия отнюдь не так редко сопровождается осложнениями (см. главу 9). К ней следует прибегать по определенным показаниям (см. главу 14), когда консервативные мероприятия не дают должного эффекта, а состояние больного позволяет предполагать, что лечение продлится более 2—3 дней. При надлежащем уходе она достаточно эффективна и безопасна.

Если больной интубирован или наложена трахеостома, можно прибегнуть к «искусственному кашлю» (см. стр. 151). Этот метод обладает высокой эффективностью для удаления секрета. Кроме того, он помогает расправить ателектазированные участки легких.

*        В отечественной литературе этот метод известен как микро-трахеостома (прим. перев.).

**      Для этой дели с успехом можно использовать также полиэтиленовые катетеры (прим. перев.).