Знание клинических особенностей эндометриоза различных локализаций, внедрение в практику современных методов обследования (эндоскопических, включая лапароскопию, фиброколоноскопию, бронхоскопию, УЗИ, пневмопельвиотомографию, компьютерную томографию), знание иммунологических аспектов эндометриоза, более частое применение цитологического и гистологического исследования биопсированного материала позволяют диагностировать эндометриоз на более ранних стадиях заболевания, когда вылечить больных легче, а если встанет вопрос о хирургическом лечении, больше шансов выполнить его в сберегательном объеме.
С целью выявления резервов для улучшения диагностики эндометриоза нужно использовать опыт работы И. Д. Нечаевой, Я. В. Бохмана, А. Б. Деражне и других по активному выявлению больных предопухолевыми и начальными стадиями опухолевых процессов. Активно выявлять эндометриоз целесообразно в следующих группах больных:
1. Больные, страдающие хроническим рецидивирующим аднекситом и неоднократно имевшие беременности. Ремиссия аднексита продолжительностью до 6 мес, реже — до года наступала после родов. Если же беременность прерывалась искусственно (аборт) или самопроизвольно, то обострение симптомов аднексита наступало быстро (с восстановлением месячных). И вот, несмотря на то, что у женщины было 10—15 и более абортов, ей ставят диагноз хронического аднексита. Действительно, воспалительные изменения в полости малого таза есть, но они вторичны, а проходимость маточных труб у них сохранена.
2. Больные миомой матки и выраженными болями при отсутствии подслизистого узла в матке. ГСГ, УЗИ, гистероскопия у ряда больных и диагностическое выскабливание матки позволяют поставить правильный диагноз.
3. Пациентки с упорными мучительными болями в глубине таза, ранее перенесшие надвлагалищную ампутацию матки по поводу миомы. При этом боли имели место и до операции, по времени они совпадали с месячными, у части женщин отдавали в прямую кишку и сопровождались усилением запоров (или поносами). У некоторых больных в этот период наблюдались дизурические явления (учащенное, а иногда и болезненное, мочеиспускание). После операции интенсивность болей постепенно нарастает. Отчетливо прослеживается их усиление от тепловых процедур, применяемых по поводу предполагаемого прикультевого инфильтрата. Если во время операции удалось сохранить часть слизистой оболочки перешейка матки и у больных имеют место скудные, преимущественно темно-коричневого цвета, выделения в период ожидаемых месячных, то циклический характер болей сохраняется. Если же менструальную функцию сохранить не удалось, то постепенно боли утрачивают циклический характер, становятся постоянными. Усиление их вызывается нервными переживаниями, физической нагрузкой, тепловыми процедурами, излишне «усердным» влагалищным или влагалищно-прямокишечным исследованием. Присоединяющийся тазовый плексит, пояснично-крестцовая невралгия, кокцигодиния в сочетании с грыжей Шморля, дискогенным радикулитом, воспалением конского хвоста и другой патологией способствуют утрате цикличности болей и их усилению. Отчетливо проявляется синдром взаимного отягощения.
Углубленное и целенаправленное обследование этой категории больных позволяет обнаружить эндометриоз перешейка матки, позадишеечный эндометриоз, эндометриоз передней стенки прямой кишки или их сочетание.
4. Больные с хроническим аднекситом и бесплодием при сохраненной проходимости маточных труб. В эту группу следует отнести больных с бесплодием, обусловленным ановуляцией, аутоспермоиммунизацией и другими иммунными нарушениями в органах и системах, ответственных за репродуктивную функцию.
5. Молодые пациентки, в том числе подросткового возраста, страдающие тяжелой альгодисменореей, особенно с неблагоприятным семейным анамнезом (наличие сходных жалоб и операций по поводу фибромиомы матки у сестер, матери, бабушки, теток по материнской линии).
6. Больные, страдающие генитальным туберкулезом, но безуспешно лечившиеся по поводу этого заболевания. При этом возможны два варианта: первый, когда генитальный эндометриоз ошибочно диагностируют как генитальный туберкулез; второй — когда имеет место сочетание обоих заболеваний.
7. Больные с упорно протекающими неврологическими и психоневрологическими нарушениями, как с признаками поражения периферических нервов и сплетений, так и с неврозоподобными состояниями. Длительное лечение этих пациенток невропатологами и психиатрами без учета основного патогенетического фактора (эндометриоза) и целенаправленного воздействия на него оказывается неэффективным. Сюда же относятся часть больных с так называемой маскированной депрессией, у которых много жалоб, в том числе на упорные ноющие боли в животе, глубине таза, пояснично-крестцовой области. Однако объективные изменения выражены мало, а локализация болей не совпадает с зонами иннервации.
8. Больные с патологией молочных желез и нарушениями менструальной функции.
9. Больные, страдающие поливалентной (медикаментозной и пищевой) аллергией, когда не удается выделить аллерген.
10. Больные, страдающие дискинезией кишечника и спастическим колитом и безуспешно лечившиеся по поводу этого недуга
11. Больные с рецидивирующим кровохарканьем, совпадающим с менструальными днями.
Углубленное обследование пациенток указанных групп совместно с заинтересованными специалистами может оказаться весьма полезным в деле улучшения диагностики эндометриоза и предотвращения развития тяжелых распространенных форм заболевания. Целесообразно ознакомить врачей различных специальностей с общими особенностями эндометриоза и зависимостью влияния заболевания от локализации патологического процесса. Чрезвычайно важно в разбираемом аспекте избежать гипердиагностики. Дело в том, что не все симптомы заболевания, появляющиеся во время месячных, бывают обусловлены эндометриозом. Например, совпадающие с месячными кровохарканья могут быть обусловлены не только эндометриозом легких, но и эозинофильным лефлеровским инфильтратом, кандидозом трахеобронхиального дерева, аспергиллезом легких, развившимся в результате длительной противотуберкулезной терапии, бронхо-эктатической болезнью и другими причинами. Носовые кровотечения, кровянистые выделения из сосков, появляющиеся во время месячных, очень редко бывают обусловлены эндометриозом. Мучительные боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области, резко усиливающиеся во время месячных, могут быть проявлением синдрома Аллена—Мастерса, перидурита (воспаления твердой мозговой оболочки в области выхода нижних поясничных и крестцовых корешков), дискогенного радикулита, кокцигодинии, грыжи Шморля, сакроилеита и ряда других заболеваний. Дисбактериоз и кандидоз кишечника во время месячных усиливают дискинезию, запоры чередуются с послабляющим действием, могут появиться слизь и кровь в каловых массах. Рецидивирующие во время месячных боли в подложечной области и рвота «кофейной гущей», обусловленные ульцерогенной аденомой островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Цоллингера—Эллисона), нередко трактуются как эндометриоз культи желудка или двенадцатиперстной кишки.
Можно было бы продолжить перечень заболеваний, проявления которых по времени совпадают с месячными и ошибочно квалифицируются эндометриозом, но и приведенных примеров достаточно, чтобы показать необходимость дифференциальной диагностики и знания многих вопросов патологии женского организма.
Кроме выделения групп больных, среди которых нужно активно выявлять эндометриоз, улучшению диагностики заболевания может способствовать и совершенствование методики обследования женщин. А. Н. Стрижаков (1977, 1979) показал, что применение математического метода и ЭВМ позволило повысить частоту правильного дооперационного диагноза внутреннего эндометриоза матки с 47,59 до 86,09 %.
Исходя из частого сочетания внутреннего эндометриоза и миомы матки, которая достигает 82—85 %, М. И. Сабсай (1986) разработал диагностическую таблицу для дифференцировки обоих заболеваний.
В. Г. Павлович (1987) вполне обоснованно считает, что применение УЗИ в условиях женской консультации значительно улучшит диагностику эндометриоза. Об этом свидетельствует и опыт нашей работы (В. В. Мелешко). Углубленное обследование таких пациенток с использованием эндоскопического, рентгенологического и других методов позволит уточнить диагноз и быстрее приступить к целенаправленному лечению.