С расширением арсенала компонентов комплексной консервативной терапии, применяемой для лечения больных эндометриозом, уменьшилась частота хирургических вмешательств, а у ряда больных удается обойтись щадящим объемом операций в расчете на регресс эндометриоза под влиянием закрепляющего лечения гормональными препаратами, иммуномодуляторами и другими компонентами комплексной терапии. Тем не менее хирургическое лечение имеет важное значение в решении сложной задачи избавления женщин от эндометриоза и его последствий.
По отношению к одним больным хирургическое вмешательство расценивается как важный компонент комплексного лечения, к другим (на нашем материале около 20 % из числа всех лечившихся по поводу эндометриоза) — этот метод является единственным и не требует дальнейшего гормонального лечения. Чаще всего удается вылечить больных одним хирургическим путем, и ему мы отдаем предпочтение при эндометриозе послеоперационных рубцов, пупка и единичных кровоточащих очагов эндометриоза на шейке матки.
При всех остальных локализациях эндометриоза (матка, яичники, влагалище, позадишеечный, кишечник, мочевой пузырь и т. д.) у части больных можно ограничиться только хирургическим лечением, когда эндометриоз удален в пределах неизмененных тканей. Последнее устанавливается тщательной ревизией (визуально и пальпаторно) во время операции. Вопрос об удалении эндометриоза в пределах неизмененных тканей проще решить при операции на кишке, мочевом пузыре и мочеточниках. Для этого достаточно установить, что все эндометриоидные железисто-кистозные и узелковые образования и уплотнения удалены, а стенки органа за пределами операционной раны не содержат уплотнений, узелков и видимых изменений. Справедливость подобного представления основана на том, что при резекции измененного участка кишки, мочевого пузыря или мочеточника в пределах неизмененных тканей (около 100 операций) мы никогда не наблюдали рецидива в месте операции. Гораздо сложнее обстоит дело при эндометриозе тела матки, влагалища, яичников, позадишеечном эндометриозе. Почти у 35 % больных с указанной локализацией наступают рецидивы эндометриоза, даже при условии иссечения его в пределах макроскопически и пальпаторно неизмененных тканей.
Некоторые зарубежные авторы считают операцию радикальной лишь тогда, когда она, помимо иссечения очага эндометриоза, включая гистерэктомию, сопровождается удалением яичников (хирургической кастрацией). Вряд ли можно согласиться с подобной трактовкой. Дело в том, что последствия эндометриоза в виде стенозирования кишки, мочеточников и другие нарушения могут продолжаться и нарастать за счет рубцевания тканей и после удаления эндометриоза и яичников. Кроме того, у некоторых больных активность неполностью удаленных очагов эндометриоза может поддерживаться эстрогенами надпочечников и дисфункцией иммунной системы и другими патогенетическими факторами. И, наконец, хирургическая кастрация не предотвращает опасности малигнизации оставшихся очагов эндометриоза и рецидива заболевания. De la Pava сообщил о развитии саркомы из оставшихся в области малого таза очагов эндометриоза. Ранее больной было произведено удаление матки с придатками по поводу доброкачественного эндометриоза матки и яичников.
Вопрос о показаниях к хирургическому лечению обычно не вызывает затруднений и решается с самого начала в пользу операции у больных с эндометриозом послеоперационных рубцов, пупка и эндометриоидных цистаденом яичников. Чтобы вылечить больную с симптомным эндометриозом пупка или послеоперационного рубца, требуются длительное лечение (от 2—3 до 5 и более лет), большие дозы гормональных препаратов и проведение курсов противорецидивного лечения в дальнейшем. Поэтому иссечение послеоперационного рубца или пупка в пределах неизмененных тканей с обязательной ревизией органов таза и брюшной полости для них будет более щадящим методом по сравнению с длительным гормональным лечением.
Когда же обнаруживается цистаденома яичника и предполагается эндометриоидное происхождение ее, тогда с учетом онкологической предосторожности показано хирургическое вмешательство. Это позволит уточнить диагноз, установить распространенность эндометриоза и решить вопрос о дальнейшем лечении и ведении больной.
Другие показания к хирургическому лечению устанавливаются в процессе динамического наблюдения за больными и проведения консервативной терапии.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой непрерывно в течение 6 мес, при нарастании тяжести заболевания, следует считать показанием к хирургическому лечению. Раньше, до принятия решения об операции, мы проводили консервативное лечение в течение 6—12 мес и более. В настоящее время, когда консервативное лечение стало комплексным, с использованием не только гормональных препаратов (но и иммуномодуляторов, УФО аутокрови, ГБО и других факторов), отсутствие эффекта от лечения в течение 3 мес является показанием к уточнению диагноза, выявлению сопутствующих заболеваний, которые не позволяют достичь желаемого эффекта, вызывают боли и другие нарушения. У ряда больных уже на данном этапе можно ставить вопрос об операции. Если же нет улучшения от комплексного консервативного лечения в течение 5—6 мес, тактику ведения больной нужно пересматривать. Нельзя допускать, чтобы больные получали гормональную терапию годами, до 10 лет и более, начинали страдать от проводимой терапии (болезни лечения и обострение имеющейся соматической патологии), а к операции прибегали лишь после развития тяжелых осложнений (кишечная непроходимость, стенозирование мочеточника и развитие гидро-пиелонефроза, разрыв эндометриоидной цистаденомы яичника и др.), утраты трудоспособности и/или развития поливалентной аллергии. Таким образом, в лечении больных необходимо учитывать потенциальную опасность эндометриоза, онкологические аспекты его и нарастающую аллергизацию организма.