При наличии эндометриоза и сопутствующих заболеваний, требующих лечения у ортопедов, нейрохирургов и других специалистов, вопрос о тактике лечения по поводу эндометриоза решается совместно с ними. Если пациенткам по поводу сопутствующей патологии (радикулит, остеохондроз и т. д.) показаны грязелечение и разнообразные тепловые процедуры в течение длительного времени, то это склоняет в пользу хирургического лечения эндометриоза.
Больным, требующим хирургического вмешательства на позвоночнике у ортопедов и нейрохирургов, лучше не спешить с операцией по поводу эндометриоза и продолжать консервативное лечение. После оперативного лечения сопутствующего заболевания проще решается вопрос о тактике дальнейшего ведения эндометриоза. У 1/6 наших больных вопрос о хирургическом лечении был решен после длительного консервативного лечения (от 2—3 до 10—17 лет), которое проводили с перерывами.
Следующим показанием к хирургическому лечению является продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточника, несмотря на то, что с помощью консервативной терапии удалось устранить или в значительной степени уменьшить боли. Прогрессирующее сужение просвета кишки проявляется клинически и может быть подтверждено рентгенологически, в то время как нарастающее стенозирование мочеточника не дает сколько-нибудь выраженной симптоматики и в основном выявляется рентгенологически (выделительная и ретроградная урография).
Непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза, и склонность этой категории больных к аллергическим реакциям, о чем уже говорилось, в последние годы все чаще являются показанием к хирургическому лечению.
Особенно плохо больные переносят инфекундин. У этой категории больных, прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо попытаться установить причину непереносимости гормональных препаратов и повышенной аллергической реакции. Нередко санирование очагов хронической инфекции (хронический холецистохолангит, тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, хронический аппендицит и т. д.), применение антигистаминных препаратов и энтеросорбентов позволяют продолжить гормональное лечение. Весьма полезным в разбираемом аспекте представляется проведение санаторно-курортного лечения, направленного на улучшение функции печени и других органов желудочно-кишечного тракта. Если и это не помогает, а тяжесть страданий, обусловленных эндометриозом, продолжает нарастать, приходится ставить вопрос о хирургическом лечении.
Непереносимость гормональных препаратов может проявляться как с самого начала, так и в процессе лечения (в течение 1—2—3 лет). Интересно отметить, что при появлении непереносимости в процессе лечения она нередко распространяется и на другие препараты, например новокаин, промедол, омнопон, амидопирин, димедрол, триоксазин, не говоря уже о лидазе, йодистом калии, химотрипсине, антибиотиках. Это приходится учитывать в процессе подготовки больных к операции, проведении самого хирургического вмешательства и ведении послеоперационного периода.
Следующим показанием к хирургическому лечению может служить сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями развития половых органов (эндометриоз добавочного рога матки, отсутствие сообщения матки с влагалищем).
Клинические проявления эндометриоза добавочного рога матки относятся к врожденной форме заболевания и причиняют больным тяжелые страдания с молодых лет. Гормональному лечению эта форма заболевания поддается с трудом и лишь на короткое время. Практически такие пациентки должны получать гормональную терапию с периода менархе и в течение многих лет. Поэтому, с нашей точки зрения, таким больным раньше нужно ставить вопрос о хирургическом лечении. Иссечение добавочного рога матки в пределах неизмененных тканей, произведенное нами 9 молодым пациенткам в возрасте от 14 до 28 лет, избавило их от тяжелых страданий. 3 пациенткам одновременно была резецирована часть стенки мочевого пузыря, пораженного эндометриозом. У больной Г. эндометриоз мочевого пузыря (кроме эндометриоза добавочного рога матки) располагался в области устья левого мочеточника. Поэтому резекция части стенки мочевого пузыря сочеталась с неоуретероцистостомией. Все 9 пациенток с эндометриозом добавочного рога матки были оперированы более 15 лет назад, когда мы не закрепляли результаты операции гормональной терапией. Тем не менее ни у одной из них не наступило рецидива эндометриоза. По-видимому, действительно его удалось иссечь в пределах неизмененных тканей.
Следующим показанием к хирургическому лечению может быть сочетание фибромиомы матки, подлежащей оперативному лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (например, эндометриозом перешейка матки, позадишеечным, маточных труб, яичников, кишечника, мочевого пузыря, послеоперационных рубцов, пупка и др.). Больше всего неприятностей больным причиняют надвлагалищная ампутация матки и оставление эндометриоза в перешейке матки, а также оставление позадишеечного эндометриоза после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. После удаления матки при сохраненной функции яичников активизируются все оставшиеся очаги эндометриоза. При этом практически важным представляется следующее обстоятельство: для поддержания активности очагов оставшегося эндометриоза и усиления ее достаточно сохранения небольшой части ткани яичника.
Мы неоднократно наблюдали весьма активное течение очагов эндометриоза различной локализации, оставленных после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки и удаления значительной или почти всей яичниковой ткани. Таким больным после операции приходится проводить интенсивное гормональное лечение. При этом лечение оказывается более успешным при использовании препаратов желтого тела в сочетании с андрогенами или анаболическими стероидами и обязательно — иммуномодуляторами.
Учитывая, что сочетание фибромиомы и эндометриоза (аденомиоза) матки представляет обычное явление, важно еще до операции установить наличие и локализацию эндометриоза, что может повлиять на объем операции. В первую очередь это относится к женщинам с альгоменореей. Объясняются ли боли подслизистым узлом или сопутствующим эндометриозом? Клиника и диагностика эндометриоза перешейка матки были изложены в гл. 3. Здесь уместно вспомнить о целесообразности гистероцервикографии и -скопии, которые могут оказаться весьма полезными.
При установлении поражения эндометриозом перешейка матки и фибромиомы матки, подлежащей хирургическому лечению, показана экстирпация матки. Оставление перешейка матки, в том числе и с целью сохранения менструальной функции, обрекает женщину на еще более тяжелые и мучительные боли, чем до операции. Ограничиться надвлагалищной ампутацией матки можно лишь при условии удаления яичников, если к этому есть показания.