Хирургическое лечение больных эндометриозом

Страницы: 1 2 3 4 5 6

Заслуживает внимания рекомендация В. И. Ельцова-Стрелкова и 3. П. Носовой (1987), установивших, что при диффузном эндометриозе тела матки, но при отсутствии гипертрофии шейки матки, эндометриоз в цервикальном канале не распространяется в толщу мышечной ткани глубже, чем на 1—2 мм. На этом основании авторы рекомендуют во время операции у молодых женщин по поводу внутреннего эндометриоза при отсутствии гипертрофии шейки матки производить надвлагалищную ампутацию матки с циркулярным удалением до нижней трети шейки матки слизистой оболочки цервикального канала с прилегающим мышечным слоем.

С нашей точки зрения, к приведенной рекомендации следует сделать несколько уточнений. Во-первых, нужно убедиться в отсутствии признаков поражения эндометриозом прилежащих отделов крестцово-маточных связок и брюшины маточно-прямокишечного углубления. Связки при этом плотные, нередко склерозированные, и могут содержать макроскопически видимые узелковые включения (1—2 мм в диаметре) коричневого или темно-синего цвета, лучше заметные, если операция производится в первые дни после месячных. Во-вторых, у ряда больных поражение эндометриозом перешейка и верхней части шейки матки не всегда сопровождается гипертрофией шейки, а характеризуется склерозом ткани. В-третьих, определенную ясность может внести уточнение жалоб и анамнеза заболевания в период предоперационного обследования, а именно: при активном эндометриозе перешейка матки может наблюдаться нарушение функции смежных органов накануне и во время месячных (дизурические явления, более частое опорожнение кишечника при распространении процесса по брюшине маточно-прямокишечного углубления и в параректальную клетчатку), вздутие живота накануне и в первый день месячных. У некоторых пациенток наблюдались боли при половой жизни за 5—7 дней до и после месячных. В-четвертых, наличие в анамнезе неоднократных диатермохирургических вмешательств по поводу рецидивирующего эктоцервикального эндометриоза нередко способствует развитию эндоцервикального эндометриоза с распространением на перешеек матки. И последнее, поскольку изолированное поражение эндометриозом только матки наблюдается у небольшой части больных, то после надвлагалищной ампутации матки с иссечением слизистой оболочки цервикального канала с прилежащим мышечным слоем следует провести закрепляющее лечение гормональными препаратами и иммуномодуляторами. В противном случае неизбежна активизация очагов эндометриоза в яичниках и других органах и тканях, ранее невидимых и находившихся в латентном состоянии.



Точно так же производить экстирпацию матки необходимо при сочетании фибромиомы матки с позадишеечным эндометриозом. Позадишеечный эндометриоз, как правило, удаляется с маткой единым боком. Однако у некоторых больных от этого приходится отступать.

У больных с фибромиомой матки нередко обнаруживаются и другие очаги эндометриоза за пределами матки (в яичниках, маточных трубах, брюшине маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточных связках, прилежащих к малому тазу отделах кишечника и т. д.). Недаром A. Brosset (1957) относит эндометриоз к обычному абдоминальному заболеванию, сопровождающему фибромиому матки. По данным Л. Ф. Шинкаревой (1958), сочетание эндометриоза и фибромиомы матки имело место у 80,2 %, в клинике гинекологии ВМА им. С. М. Кирова — у 85 % больных [Баскаков В. П., 1966J.

Производя надвлагалищную ампутацию или экстирпацию фиброматозно-измененной матки, целесообразно удалить и обнаруженные очаги эндометриоза.

Удаляются все видимые очаги эндометриоза, если это возможно и позволяет квалификация оперирующего хирурга. Если технически все очаги эндометриоза иссечь невозможно, то об этом указывается в протоколе операции и в медицинской справке, выдаваемой на руки больной. Особенно важно это делать, когда оставшиеся очаги эндометриоза располагаются в непосредственной близости от мочеточников, в стенке кишки и вызывают ее деформацию. Указанная мера позволит не только проводить комплексное консервативное лечение, но и осуществлять целенаправленный контроль за состоянием и функцией заинтересованных органов. Несоблюдение указанной рекомендации может привести к тяжелым последствиям.



Больной С, 29 лет была резецирована киетозно-измененная часть левого яичника, пораженная эндометриозом. Весь яичник технически невозможно было удалить. Никаких указаний о дальнейшем наблюдении и лечении больной не было сделано. Через 2 года после операции у больной стали периодически появляться приступообразные боли в животе и поясничной области слева, симулировавшие внематочную беременность. Через 8 лет после операции (04.03.65 г.) была удалена левая почка в связи с развившимися гидронефрозом и гидро-уретером. Однако причина этого не была установлена.

Мучительные боли в животе и глубине таза, прямой кишке усиливались, периодически появлялись кровь из прямой кишки, тенезмы, вздутие живота. Ухудшения совпадают с месячными. Предполагается наличие опухоли прямой кишки. Обследование больной позволило установить аденомиоз матки и ретро-цервикальный эндометриоз, проросший в просвет прямой кишки и боковые параметрии. Рентгенологически обнаружены резкое стенозирование ректосигмовидного отдела толстой кишки и деформация предпузырного отдела оставшегося правого мочеточника. Лечение тестостерон-пропионатом и прогестероном несколько уменьшило боли, но сгенозирование прямой кишки продолжалось. Пациентка утратила работоспособность. 01.10.65 г. произведена технически тяжелая операция: экстирпация матки с удалением разрастаний эндометриоза из паравагинальной и параректальной клетчатки, выделение из рубцов предпузырного отдела правого мочеточника, резекция пораженного эндометриозом ректосигмоидного отдела толстой кишки с формированием анастомоза конец в конец. Операция осложнилась повышенной кровоточивостью тканей, в связи с чем проводилась интенсивная трансфузионная терапия, включая прямое переливание крови. Лигированием кровоточащих сосудов не удалось осуществить гемостаз. В связи с крайне тяжелым состоянием больной наложенные на кровоточащие вены клеммы оставлены в брюшной полости (предварительно они были обернуты марлевыми салфетками, смоченными фурацилином). Операционная рана зашита неполностью. Интенсивная трансфузионная терапия с прямым переливанием крови позволила вывести больную из тяжелого состояния и восстановить показатели гемодинамики. Через 3 сут после операции под эндотрахеальным наркозом были удалены клеммы. Кровотечение не возобновилось. Операционная рана зашита.