На 19-е сутки после операции возник тонкокишечно-влагалищный свищ. Релапаротомия, резекция измененного участка тонкой кишки. Медленное выздоровление. В настоящее время С. работает.
Такие последствия повлек за собой не удаленный полностью и оставленный без внимания эндометриоз. К сожалению, подобные примеры до сих пор имеют место.
Показанием к хирургическому лечению может быть генитальный эндометриоз (чаще всего матки и яичников), развивающийся на фоне анемии, которая не поддается лечению даже в условиях гематологической клиники. Выше разбирался вопрос о причинах анемии у больных эндометриозом. Здесь же уместно вспомнить исследования С. И. Рябова (1971), который убедительно показал угнетающее на кроветворение действие эстрогенов и стимулирующее влияние андрогенов. С. И. Рябов считает, что эстрогены оказывают тормозящее эритропоэз действие путем нарушения синтеза гема, вероятно, на уровне присоединения железа к протопорфирину. Возможно, при этом нарушается одна из ферментативных систем (гемосинтез). Стимулирующее влияние андрогенов на эритропоэз автор склонен связать с его воздействием на белковый обмен.
Особенно тяжело протекают так называемые аутоиммунные анемии, когда у больных вырабатываются антитела против эритроцитов. Гематологи помогают разобраться в сложившейся ситуации и решить вопрос в пользу операции, выполнение которой необходимо ускорить.
Точно так же приходится ставить вопрос о хирургическом лечении больных с аденомиозом матки, у которых развивается тяжелая анемия, когда гемостимулирующая и замещающая терапия оказывается неэффективной и появляются признаки истощения костного мозга.
Кроме того, показаниями к хирургическому лечению эндометриоза могут служить бесплодие и невынашивание беременности.
Удаление эндометриоидной кисты яичника или резекция части его, иссечение позадишеечного эндометриоза (с сохранением матки), удаление добавочного рога матки, пораженного эндометриозом, и других его очагов может способствовать нормализации менструальной функции (восстановлению овуляции) и наступлению беременности. У больных с трубным бесплодием, что должно быть установлено еще до операции путем ГСГ или лапароскопии, после удаления эндометриоза производятся сальпинго-лизис, сальпингостоматопластика или пересадка маточных труб.
Наш клинический опыт свидетельствует о возрастающей роли сочетания генитального эндометриоза с генитальным туберкулезом. Оба процесса не только совместно развиваются, но и взаимно поддерживают активность один другого. Диагностика этого сочетания довольно трудна, но возможна с учетом данных рентгенологического исследования, туберкулиновых проб, кольпоцитограмм, жалоб, анамнеза, гистологического исследования биопсированного материала, посева менструальной крови и т. д. Обычно раньше устанавливается диагноз генитального туберкулеза (может быть, потому, что о нем чаще думают, чем об эндометриозе). Однако недостаточная эффективность противотуберкулезного лечения в условиях стационара и соответствующего режима, циклический характер обострений, довольно высокая, не свойственная туберкулезу, эстрогенная стимуляция (по данным кольпоцитограмм) дают основание заподозрить наличие эндометриоза и дополнить терапию в этом направлении. Эффект в отношении улучшения общего состояния, уменьшения болей становится заметным. Однако придатковые образования кистозного характера регрессу не подвергаются либо это происходит крайне медленно. В подобной ситуации целесообразнее больных прооперировать, уточнить диагноз, в том числе и гистологически, и после этого продолжить лечение против туберкулеза и эндометриоза.
И, наконец, показанием к хирургическому лечению может явиться нагноение придатков матки, пораженных эндометриозом. Казалось бы, диагностика гнойного воспаления не должна вызывать затруднений. Тем не менее сходство ряда признаков как эндометриоза, так и нагноения может затруднять диагностику. В самом деле, циклическое повышение температуры тела, появление приступообразных болей в животе, вплоть до развития картины острого живота, может иметь место при кистозной форме эндометриоза яичников и гематосальпинксах, обусловленных наличием эндометриоза в маточных трубах. Эти же симптомы могут быть и при нагноении. Однако они не всегда совпадают с месячными. Кроме того, при нагноении не наступает самопроизвольного купирования обострения. Ухудшение, связанное с эндометриозом, обычно затихает постепенно, и для этого достаточно 1—2—3 дней щадящего режима.
При нагноении появляются и нарастают симптомы интоксикации — вялость, быстрая утомляемость, пропадает аппетит, нарушается функция кишечника (метеоризм, запоры); в крови определяются гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, сдвиг влево формулы белой крови. Лейкоцитоз может появиться позднее. Безусловно, учитываются данные влагалищного и влагалищно-прямокишечного исследования (наличие резко болезненного образования в области придатков матки с нечеткими контурами). Что же касается симптомов раздражения брюшины, то они появляются поздно, обычно в токсической, а то и в терминально-токсической фазе перитонита. Особенно трудно диагностируются, тяжело протекают и плохо поддаются лечению нагноительные процессы придатков матки, пораженных эндометриозом, развивающиеся на фоне гриппа и ОРЗ или после этих заболеваний.