Хирургическое лечение больных эндометриозом

Страницы: 1 2 3 4 5 6

Практически важным и трудным для решения представляется вопрос о двусторонней овариэктомии при наличии генерализованного эндометриоза и непереносимости гормональных препаратов. Если в возрасте 40 лет и старше он решается проще — в пользу овариэктомии, то как поступать с молодыми пациентками и в чадородном возрасте? Многолетний опыт позволяет высказать нам следующие рекомендации. При обнаружении генерализованного эндометриоза, неожиданно выявленного по ходу операции, когда показаниями являлись нарастающая тяжесть заболевания и непереносимость гормональных препаратов, у молодых пациенток не следует спешить с удалением яичников. Удаляются очаги эндометриоза (возможно, с резекцией части стенки органа), которые могут в ближайшее время сузить просвет кишки или мочеточника. Из яичников резецируются видимые очаги эндометриоза. Далее производится тщательная ревизия органов таза и брюшной полости с целью обнаружения очагов хронической инфекции (хронический аппендицит, хронический холецистит, в том числе и калькулезный, осумкованный гнойник в сальнике и т. д.), которые могут быть причиной повышенной аллергизации организма и непереносимости гормональных препаратов.

Если возможно по ходу операции, то удаляется источник инфекции (склерозированный и наполненный каловыми камнями большой червеобразный отросток кишки — у 4 наших пациенток он был сращен с печенью и поперечной ободочной кишкой,— часть большого сальника с гнойником и т. д.). Желчный пузырь с камнями удаляется позже.

Локализация оставленного эндометриоза и характер поражения заносятся в медицинскую документацию. После операции продолжается обследование больной с целью выяснения причины повышенной аллергизации (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гайморит, отит, парапроктит, лямблиозный холецистит, глистная инвазия, спастический колит и т. д.). Устранение или санация очагов хронической инфекции и других причин аллергизации организма часто позволяет проводить гормональное лечение. Весьма полезным в разбираемом плане оказывается лечение хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и неврологических нарушений с использованием курортных факторов.

Интересное наблюдение, подтверждающее изложенные соображения, опубликовал К. Schmid (1972).

Пациентке 44 лет была произведена тотальная экстирпация матки по поводу генитального туберкулеза и генитального эндометриоза. Гистологически диагноз обоих заболеваний подтвержден. Спустя 2 года развился рецидив эндометриоза культи влагалища. Через 16 лет после экстирпации матки с придатками больная вновь была оперирована по поводу опухоли толстой кишки, которая при гистологическом исследовании оказалась эндометриозом. Рецидиву эндометриоза влагалища могла способствовать заместительная гормональная терапия. Однако она была прекращена, и тем не менее через 14 лет развился эндометриоз толстой кишки. Больной в то время было 60 лет. Автор справедливо объясняет это эстрогенной стимуляцией надпочечников. Экскреция КС и ОКС была снижена, а уровень эстрогенов в 10 раз превышал норму.

Мы также наблюдали несколько больных с прогрессированием эндометриоза после двусторонней овариэктомии. Лечение андрогенами и препаратами желтого тела оказывало положительный эффект. Тем не менее у подавляющего большинства больных после двусторонней овариэктомии наступает регресс эндометриоза, но происходит это медленно. Рассасывающая терапия (без тепловых процедур) благоприятно отражается на восстановлении функции кишечника и уменьшении болей.

В литературе имеются рекомендации дополнить различные по объему операции по поводу эндометриоза пресакральной неврэктомией или производить резекцию верхнего подчревного сплетения [Beechman С, 1966; Rogers S. et al., 1968; Williams В., 1975, и др.]. По их мнению, пресакральная неврэктомия показана при выраженном болевом синдроме. Г. А. Савицкий (1983) также считает «синдром тазовых болей», одной из причин которого является эндометриоз, показанием к резекции верхнего подчревного сплетения.