Касаясь влияния ГБО на гуморальный и клеточный иммунитет, следует учесть возможность не только стимулирующего, но и иммунодепрессивного действия у некоторых больных. В этом проявляется еще одна из многочисленных особенностей эндометриоза.
Наиболее выраженное благоприятное влияние на клинические проявления и регресс эндометриоза оказывают наступление беременности, которая заканчивается родами, и лактация в период физиологической послеродовой аменореи.
Повторные и последующие курсы лечения, как правило, являются менее интенсивными как по продолжительности, так и по суммарной дозе используемых препаратов.
Показанием к возобновлению лечения служит появление признаков рецидива или обострения заболевания, а также данные кольпоцитологического исследования, свидетельствующие о повышении эстрогенной стимуляции и уменьшении или исчезновении лютеиновых преобразований в эпителии влагалища.
При изучении причин обострения и рецидива эндометриоза [Баскаков В. П., Шмидова В. Ф., 1974] оказалось, что первое место среди них по значимости занимают аборты. Затем следуют нерадикальные операции по поводу эндометриоза, особенно когда в результате этого прекращается менструальная функция, а яичники или их часть сохраняются. Например, после надвлагалищной ампутации матки оставляется перешеек матки, пораженный эндометриозом, очаг позадишеечного эндометриоза или другой локализации. У этих больных в ближайшие месяцы после операции и реже через год эндометриоз приобретает особенно неблагоприятное течение, вызывает сильные боли, обнаруживается врастание в смежные органы (стенку кишки, мочевой пузырь, мочеточники с нарушением их функций).
Мнение некоторых авторов [Мандельштам А. Э., 1967] о возможном регрессе эндометриоза, оставленного в стенке прямой кишки, после удаления матки и сохраненной функции яичников на нашем материале (более 3000 операций по поводу различных локализаций эндометриоза) не подтвердилось. При этом темп роста становился значительно выше, чем до удаления матки.
Третье место среди причин обострения и рецидива эндометриоза занимают диатермохирургические вмешательства на шейке матки. Достигнутые консервативной терапией положительные результаты лечения эндометриоза после диатермокоагуляции или конизации шейки матки практически у всех больных сводятся на нет, особенно если диатермохирургические вмешательства производились неоднократно. Быстрее других активизируются эндометриоз перешейка матки, позадишеечный эндометриоз, влагалища и промежности, преимущественно у молодых женщин.
Указанные причины (аборты, нерадикальные операции по поводу эндометриоза и диатермохирургические вмешательства) вызывали обострение или рецидив эндометриоза у всех наблюдаемых нами больных. Кроме того, рецидив может наступить после тяжелой нервно-психической травмы, обострения аднексита.
Хирургические вмешательства по поводу кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита или перфорации желчного пузыря и даже плановые операции (удаление варикозно-расширенных вен нижних конечностей, удаление фиброаденомы молочной железы, грыжесечение) могут способствовать обострению и рецидиву эндометриоза.
Мы наблюдали также рецидив эндометриоза после сывороточного гепатита, обострения хронического холецистохолангита, тяжелых форм гриппа и ОРВИ. У 2 больных рецидиву эндометриоза яичников (ранее они были оперированы по поводу эндометриоза матки и яичников) предшествовали тяжелые аллергические реакции, связанные с применением трихопола. В меньшей степени и не у всех больных может наблюдаться рецидив эндометриоза после родов. Из 22 наших пациенток, лечившихся до родов по поводу эндометриоза, рецидив наступил у 16 женщин в период от 3 до 12 мес, считая от восстановления месячных. У остальных 6 женщин рецидива не наблюдалось в течение 1—8 лет.
Распознаванию рецидива эндометриоза в климактерическом периоде (так называемая парадоксально активная фаза эндометриоза) может помочь наличие у этих больных клинических проявлений эндометриоза в более молодом возрасте, что устанавливается ретроспективно тщательным собиранием анамнеза. У таких больных после активного проявления заболевания в свое время наступил период клинической стабилизации, а затем и полное прекращение активности эндометриоза. Пациентки и наблюдавшие их врачи забыли об эндометриозе, и появление болей в животе, кишечных кровотечений, признаков кишечной непроходимости и других жалоб начинает трактоваться в ином плане. Нередко рецидиву эндометриоза с наступлением климакса предшествуют нервно-психические травмы (у 8 из 12 наших пациенток) .
По-видимому, рецидив эндометриоза в климактерическом периоде можно объяснить возрастным изменением метаболизма половых гормонов — нарастание эстрогенной стимуляции при некомпенсированном дефиците гормона желтого тела. Это мнение у наших пациенток подтверждено данными кольпоцитологического исследования и определением уровня ФСГ и ЛГ.
Таким образом, причины обострения и рецидива эндометриоза весьма разнообразны, и необходимость противорецидивного лечения очевидна. Однако решение этого вопроса требует уточнения с учетом значимости рассмотренных факторов и индивидуальных особенностей организма, а именно: после абортов (искусственных и самопроизвольных), диатермохирургических манипуляций на шейке матки и стенках влагалища, а также нерадикальных операций по поводу эндометриоза противорецидивное лечение следует считать показанным всем больным, так как в противном случае рецидив заболевания неизбежен. Вопрос о его продолжительности, интенсивности и выборе гормональных препаратов, подключении рассасывающей терапии, курортных и других факторов решается индивидуально с учетом возможной причины рецидива, возраста пациенток, тяжести заболевания, распространенности процесса и других особенностей.
После аборта и диатермохирургических вмешательств противорецидивное лечение продолжается ориентировочно в течение 6—9 мес. После нерадикальных операций по поводу эндометриоза оно проводится значительно дольше (до 3—5 лет и больше). У молодых женщин, когда удается сохранить менструальную и чадородную функцию, лечение проводится с расчетом на наступление беременности (прерывистыми курсами с повторением после воздействия факторов, ведущих к обострению заболевания).
Сложнее обстоит дело с лечением молодых женщин, когда после удаления матки остается сохраненной функция яичников. Практически этим женщинам приходится периодически повторять курсы лечения в течение многих лет.