В процессе проведения комплексного лечения с использованием гормональных препаратов чрезвычайно важное значение имеет предотвращение отрицательного влияния длительной гормональной терапии на органы желудочно-кишечного тракта, прежде всего на печень и поджелудочную железу. С этой целью больным назначают препараты, поддерживающие функцию указанных органов. Если ранее не было заболеваний печени и/или поджелудочной железы, то прием препаратов, поддерживающих их функцию, можно рекомендовать через 6—12 мес от начала гормональной терапии. При наличии в анамнезе гепатита, холецистита, желчнокаменной болезни с холецистэктомией, холецистохолангита и панкреатита указанное лечение целесообразно проводить одновременно с гормональной терапией эндометриоза.
Для поддержания функции печени больным назначают легалон или липостабил, или карсил, или циквалон, или Лив-52, или метионин в общепринятых дозировках. Указанные препараты можно сочетать с эссенциале-форте или оксафенамидом. Кроме того, в пищевой рацион включают липотропные вещества (творог, треску, овсянку), комплексы витаминов, отвары желчегонных трав, тюбажи с сорбитом и соответствующую диету.
Для поддержания функции поджелудочной железы больным назначают панкреатин или дигестал, или фестал, или панзинорм, или мезимфорте, или панкурмен и др. (только один из препаратов, с учетом индивидуальной переносимости и выраженности желаемого эффекта). Если после гепатита и/или панкреатита прошло менее 2 лет, то совместно с терапевтом, а лучше — гепатологом или гастроэнтерологом оценить функцию печени и поджелудочной железы и решить вопрос о возможности проведения гормональной терапии по поводу эндометриоза.
При наличии у больных хронического холецистита рекомендуется холензим по 1 таблетке 3 раза в день после еды, берберина бисульфат в таблетках (0,005 г) по 1—2 таблетки 3 раза в день перед едой, холосас по 1 чайной ложке 3 раза в день, фламин (0,05 г) по 1 таблетке 3 раза в день.
При желчнокаменой болезни комплексное лечение больных с использованием гормональных препаратов возможно только после холецистэктомии. В противном случае в процессе лечения, особенно пероральными прогестинами, всегда наступает обострение заболевания вплоть до перфорации желчного пузыря. В этом мы имели возможность убедиться у 4 больных. У этих пациенток до наступления перфорации наличие камней в желчном пузыре не было установлено.
Поэтому в процессе консервативного лечения по поводу эндометриоза крайне желательно произвести УЗИ органов брюшной полости. Оно позволит исключить или обнаружить наличие камней в желчном пузыре, гидронефротическую трансформацию или другую патологию, диктующую необходимость пересмотра плана ведения больных в сторону хирургического вмешательства.
Если больные эндометриозом страдают язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и/или гастритом с повышенной кислотностью, то необходимо в период приема внутрь гормональных препаратов рекомендовать метилурацил по 0,5 г 3—4 раза в день во время или после еды в течение 3 нед. Кроме того, можно рекомендовать витамин У по 0,1 г 3—4 раза в день после еды. Хорошо зарекомендовало себя в подобной ситуации применение фосфалугеля, альмагеля, облепихового масла.
При необходимости продолжать лечение по поводу эндометриоза в период обострения язвенной болезни (в связи с сильными болями и маточными кровотечениями) следует перейти на парентеральное введение оксипрогестерона капроната (ОПК) в сочетании с ретаболилом или нераболилом или ОПК с андрогенами, если позволяют возраст и профессия пациентки. Кроме того, некоторым больным можно приготовить ректальные свечи с метилтестостероном по 0,01 г и применять их 1 раз в день в течение 15—20 дней, начиная с 5—7-го дня менструального цикла.
Вообще в период обострения эндометриоза и сопутствующих заболеваний лечение оказывается более эффективным в стационарных условиях.
Заслуживает внимания следующее положение. Терапия, направленная на восстановление и поддержание функции печени и поджелудочной железы, позволяет не только проводить комплексное лечение по поводу эндометриоза и быстрее достичь желаемого эффекта, но у ряда больных удается перевести эндометриоз в стадию клинической стабилизации без применения гормональных препаратов. По-видимому, решающее значение в подобных наблюдениях играет нормализация метаболизма половых гормонов под влиянием улучшения функции печени и иммунного гомеостаза.
Гормональная терапия эндометриоза оказывается менее эффективной при наличии у больных анемии, которая неблагоприятно влияет на функцию многих органов, прежде всего печени. Таким больным показана гемостимулирующая и гемозаместительная терапия (трансфузия отмытых эритроцитов, эритроцитарной взвеси и других компонентов крови), а также поддержание функции печени. Обязателен динамический контроль за белками крови с учетом того, что выраженная анемия обычно сопровождается гипопротеинемией. Поэтому по показаниям больным вводятся комплексы аминокислот, аминокислотные растворы и анаболические стероиды (ретаболил, нераболил, нерабол и т. д.). Если же анемия носит аутоиммунный характер, то консервативное лечение приходится заменять хирургическим.
Практически важным является вопрос о том, как долго можно проводить консервативное лечение по поводу эндометриоза, когда оно дает пусть временный, но все же положительный эффект. Имеются в виду больные, у которых лечение продолжается до 10 и более лет. Кроме соображений, сформулированных в показаниях к хирургическому лечению, представляется целесообразным учитывать состояние функции печени, поджелудочной железы, липидный и углеводный обмен, изменения в эндоцервиксе, функцию щитовидной железы, состояние нервной и сердечно-сосудистой систем. Если к концу интервалов между курсами консервативного лечения не наступит нормализации показателей функции указанных органов и систем или разовьются не поддающиеся коррекции болезни лечения, то нужно пересматривать тактику ведения больных. Применение гормональных препаратов следует прекратить, и, если наступит обострение эндометриоза или его рецидив с выраженным болевым синдромом, снижением работоспособности, нарушением функции половых и смежных органов, обсудить вопрос о хирургическом лечении. В подобной ситуации особенно важен индивидуальный подход.
Значительные трудности представляет лечение эндометриоза при наличии у пациенток гипертонической болезни. Дело в том, что многие гормональные препараты, применяемые для лечения эндометриоза, поддерживают гипертензию и способствуют активации системы гемостаза (гиперкоагуляции). Это, в свою очередь, увеличивает опасность тромбоэмболических осложнений, особенно у пациенток с варикозной болезнью ног и хроническим тромбофлебитом.