С другой стороны, сильные боли и/или обильные менструальные кровопотери, обусловленные эндометриозом, усиливают гипертензию; заболевание принимает кризовое течение, увеличивается опасность возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг. Данное положение можно проиллюстрировать следующими наблюдениями.
Больная Д., 48 лет, поступила в клинику 10.11.82 г. с жалобами на сильные боли в животе, обильные и очень болезненные месячные, утрату трудоспособности, запоры. Состояние больной значительно ухудшалось накануне и во время месячных, появлялась резкая слабость, головная боль, неприятные ощущения и боли в области сердца, повышалось артериальное давление, вплоть до развития гипертонических кризов и нарушения мозгового кровообращения.
Ранее больная перенесла аппендэктомию, удаление кисты левого яичника, удаление камня из нижней трети правого мочеточника, лапаротомию по поводу перитонита, вскрытие абсцесса правой ягодицы. Кроме того, установлено наличие язвы двенадцатиперстной кишки, хронического калькулезного холецистита с частыми обострениями, мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. В 1972 и 1979 гг. перенесла инфаркт миокарда. С 1981 г.— полная блокада правой ножки пучка Гиса. Около 6 лет страдает сахарным диабетом.
В результате обследования установлен диагноз: фибромиома и аденомиоз матки с выраженным болевым синдромом и обильными менструальными кровопотерями; железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и железисто-фиброзные полипы эндометрия; спаечная болезнь органов брюшной полости и малого таза; из соматической патологии — хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, нарушение ритма сердечной деятельности, атеросклероз аорты и коронарных сосудов, постинфарктный кардиосклероз, нарушение кровообращения I—II А стадии, вторичная артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит в стадии умеренного обострения, сахарный диабет средней тяжести, ожирение III степени (масса тела — 100 кг).
При анализе динамики сложной соматической патологии отчетливо выражена связь ухудшения состояния больной (два инфаркта миокарда, гипертонические кризы с нарушением мозгового кровообращения, усиление стенокардии и др.) с обострением клинических проявлений эндометриоза накануне и во время месячных. Ожидание очередных месячных вызывало у пациентки тяжелые переживания надвигающейся опасности. Положение усугублялось непереносимостью ряда препаратов, необходимых для проведения анестезии и ведения послеоперационного периода (атропин, димедрол, нитроглицерин, катапресан, пипольфен, все распространенные антибиотики). Консервативное лечение больной с использованием гормональных препаратов было противопоказано. Кроме того, состояние ее расценивалось угрожающим по развитию рака эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия и железисто-фиброзные полипы эндометрия, фибромиома матки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение III степени).
После предварительной подготовки в терапевтической клинике консилиум специалистов принял решение, несмотря на крайнюю степень риска операции и анестезии, провести хирургическое лечение больной. Сама пациентка и родственники были поставлены в известность о серьезности сложившегося положения, но убедительно просили оперировать больную, так как они наблюдали ее тяжелые страдания в период обильных и очень болезненных месячных, во время которых возникали вышеуказанные осложнения.
06.12.82 г. под перидуральным блоком в сочетании с эндотрахеальным наркозом произведены операция чревосечения, экстирпация матки с резекцией кистозно-измененной части правого яичника. Операция представляла определенные технические трудности в связи с ожирением и обширным рубцово-спаечным процессом органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, во время операции были обнаружены макроскопические признаки эндометриоза перешейка матки, что и послужило показанием к расширению объема операции до экстирпации матки. Гистологически диагноз аденомиоза и фибромиомы матки и эндометриоза перешейка матки подтвержден.
В послеоперационном периоде активное ведение больной (встала на следующее утро, массаж грудной клетки, лечебная гимнастика); проводилась терапия, направленная на поддержание сердечной деятельности, нормализацию реологических свойств крови и восстановление функции кишечника.
Больная поправилась и выписана из клиники на 17-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Последующее наблюдение подтвердило правильность принятого решения: у больной нормализовалось артериальное давление, не повторялись гипертонические кризы, улучшился сон прекратились стенокардия и повышенная нервозность, восстановилась работоспособность. После операции пошел 6-й год.
Еще у 2 больных на фоне тяжелой клинической формы эндометриоза развились гипертоническая болезнь, стенокардия, астеноневротический синдром; они перенесли инсульт с последующей временной утратой трудоспособности.
Одной из больных ранее была произведена резекция эндометриоидных кист яичников, однако позадишеечный эндометриоз, распространившийся в боковые параметрии и вызвавший рубцовую деформацию и частичное стенозирование предпузырных отделов мочеточников, не был удален. Гормональная терапия ухудшала течение гипертонической болезни и плохо переносилась пациенткой. С учетом сложившейся ситуации и с целью предупреждения повторных инсультов больная была прооперирована (экстирпация матки с иссечением позадишеечного эндометриоза и выделением из рубцов нижних отделов мочеточников). После операции гипертонические кризы не повторялись, прекратились головные боли, улучшилось общее состояние.
Таким образом, у ряда больных тяжелая соматическая патология может поддерживаться активным эндометриозом и провоцировать развитие опасных для жизни осложнений (гипертонические кризы, инфаркт миокарда, кровоизлияния в мозг, тяжелые психические заболевания). Большинству из них комплексная консервативная терапия с использованием гормональных препаратов противопоказана, и методом выбора остается хирургическое лечение. Однако предварительно больные должны быть тщательно обследованы и подготовлены в условиях терапевтического стационара, убедительно обоснованы показания к операции, установлены степень риска проведения операции и анестезии.
Кратко остановимся на вопросе взаимного влияния эндометриоза и тиреотоксикоза.
В. В. Трусов и Ф. К. Тетелютина (1980) установили повышение функциональной активности щитовидной железы у больных внутренним эндометриозом матки. Наш опыт работы свидетельствует, что подобное влияние и обострение тиреотоксикоза вызывает не только внутренний, но и наружный генитальный, а также экстрагенитальный эндометриоз. Особенно это заметно при распространенном эндометриозе с выраженным болевым синдромом и в период проведения гормональной терапии. Хуже других в указанном отношении влияют эстроген-гестагенные препараты (инфекундин, ноновлон и др.). Хирургическое лечение эндометриоза способствует купированию и регрессу тиреотоксикоза.