В процессе уточнения диагноза рецидива эндометриоза должна быть усилена бдительность в отношении возможного опухолевого процесса, который может быть ошибочно принят за эндометриоз или сопутствовать последнему. В случаях образования выпота в брюшной или плевральной полостях весьма полезным оказывается цитологическое исследование осадков жидкости. Нахождение опухолевых клеток или элементов эндометрия и цитогенной стромы (последнее при условии исключения возможности ретроградного поступления менструальной крови) позволяет внести ясность в диагноз.
Решение задачи диагностики рецидива эндометриоза значительно осложняется, когда клиника заболевания свидетельствует! о его рецидиве, а в медицинской документации указано, что операция по поводу эндометриоза матки выполнена радикально (матка удалена вместе с придатками и иссечением позадишеечного эндометриоза; гистологически диагноз эндометриоза яичников, позадишеечной локализации и перешейка матки подтвержден).
В клиническом плане у больных продолжают сохраняться и активизируются в период усиления болей явления хронического проктосигмоидита или энтероколита, которыми пациентка страдала до операции. Диагностика значительно упрощается, если эндометриоз прорастает в просвет кишки и удается произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Подобное течение заболевания наблюдается при оставлении небольших участков эндометриоза в инфильтрированной стенке кишки, окружающей ее клетчатке или другом органе и небольшой части яичниковой ткани, также не замеченной во время операции. Информация о радикальном характере операции в подобной ситуации не только не соответствует действительности, но и вводит в заблуждение врачей, которым в дальнейшем приходится наблюдать и лечить таких больных.
В подобных случаях лучше указать, что в инфильтрированной стенке кишки или мочевого пузыря видимых очагов эндометриоза не было обнаружено. Ход дальнейших событий покажет, в каком направлении нужно ориентировать обследование и лечение больной.
Трудности в определении возможного рецидива эндометриоза могут возникнуть и у хирурга, имеющего достаточный опыт работы с эндометриозом.
В 1984 г. мне пришлось участвовать в повторной операции больной Р., 64 лет, поступившей в клинику с диагнозом: рецидив эндометриоидной кисты левого яичника. Объем операции, произведенной мною в 1974 г., исключал возможность рецидива эндометриоза (надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу генитального эндометриоза). Тем не менее клиническая картина заболевания (постоянные, периодически усиливающиеся боли в животе, дисфункция кишечника, определение болезненных узлов в левой половине малого таза и по ходу сигмовидной кишки) невольно наводила на мысль о рецидиве эндометриоза сохранившейся небольшой части левого яичника, ректосигмоотдела прямой кишки и сигмовидной кишки. Проведенные ирригоскопия и фиброколоноскопия позволили диагностировать дивертикулез толстой кишки и хронический проктосигмоидит. С диагнозом «рецидив генитального и эстрагенитального эндометриоза в сочетании с дивертикулезом толстой кишки» больная взята на операцию. После отсепаровки культи влагалища, подвздошных сосудов, нижних отделов мочеточников и мобилизации верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, а также сигмовидной кишки объективных признаков предполагаемого рецидива эндометриоза не было обнаружено. В сигмовидной кишке имелись плотные узлы до 3 см в диаметре. Произведена резекция части толстой кишки длиной 25 см, содержащей плотные узлы. В данной ситуации подтвердилась часть диагноза («дивертикулез сигмовидной кишки»).
Но бывают наблюдения необычного характера.
20 лет назад автору пришлось оперировать больную X., приехавшую из другого города, с диагнозом рецидива эндометриоза, несмотря на то, что по месту жительства больная перенесла операцию экстирпации матки с придатками. Привезенные больной стекла (гистологические препараты) подтверждали диагноз эндометриоза матки и яичников. Жалобы X. сводились к сильным болям в глубине таза, частому и болезненному мочеиспусканию (последние полгода днем и ночью), запорам, чередующимся с послабляющим действием кишечника. Лихорадящее состояние в течение последних 1,5 лет, утрата трудоспособности. У больной был установлен хронический рецидивирующий пиелоцистит, по поводу которого проводилось адекватное лечение. Расширение антибактериальной и рассасывающей терапии в условиях клиники не приносило облегчения. Больная продолжала тяжело страдать. Определяемое в глубине малого таза плотное болезненное образование с нечеткими контурами 8X8 см, деформирующее мочевой пузырь, было квалифицировано рецидивом эндометриоза оставшейся части яичниковой ткани с вовлечением в процесс мочевого пузыря. На операции был обнаружен обширный рубцово-спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза. С большим трудом удалось отсепаровать определяемое в глубине таза образование, которое оказалось марлевой салфеткой. После ее удаления и дренирования брюшной полости и малого таза наступило выздоровление.
Особенности данного наблюдения заключаются в том, что страдания больной, ранее обусловленные эндометриозом, в дальнейшем возобновились по мере развития воспалительной реакции вокруг инородного тела и в известной степени симулировали клиническую картину генитального и экстрагенитального эндометриоза.
Приведенные примеры иллюстрируют сложности, с которыми приходится сталкиваться при диагностике рецидива эндометриоза и выработке тактики его лечения.
Важное значение в лечении больных эндометриозом, реабилитации специфических функций женского организма и трудоспособности имеет противовоспалительное рассасывающее лечение.