Н. И. Бескровная и соавт. (1981) считают, что основное значение в лечении женщин с нарушенным процессом овуляции имеет восстановление нормального функционального состояния преовуляторного фолликула, а не заместительная терапия. Кроме того, на восстановление овуляции может оказать весьма эффективное влияние низкочастотная электростимуляция шейки матки монополярными импульсами прямоугольной формы — 3 курса по 10 процедур каждый с двухнедельными перерывами [Стругацкий В. М., Стрижаков А. Н., 1980]. В основе указанного метода лечения лежит шеечно-гипоталамо-гипофизарный рефлекс, описанный С. Н. Давыдовым (1973).
Другие виды рефлексотерапии (иглорефлексотерапия, точечный массаж, термическое воздействие на определенные точки) также следует включить в арсенал методов стимуляции овуляции и коррекции недостаточности лютеиновой фазы цикла.
Н. Kupka (1981) производил инструментальную инсеминацию женщин при нарушении процесса овуляции, обусловленного гиперпролактинемией, эндометриозом и при нарушении созревания фолликула. Инсеминации предшествовало лечение, направленное на восстановление нормальной овуляции. У 41,1 % женщин наступила беременность. По-видимому, и этот метод нужно иметь в виду при решении столь сложной задачи, какой является лечение бесплодия при эндометриозе, но это лишь при инфертильности мужа или полового партнера.
На нашем материале у большинства больных после комплексного лечения эндометриоза, включающего гормональные препараты, иммуномодуляторы, гипербарическую оксигенацию, УФО ауто-крови, преформированные физические факторы, радоновые воды, а у ряда больных и хирургическое вмешательство в сберегательном объеме, и устранение психоневрологических проявлений и последствий эндометриоза, наступило восстановление овуляции и затем беременности.
Подобная методика себя оправдала. При обследовании и динамическом наблюдении за детьми, матери которых лечились по поводу эндометриоза, никаких отрицательных влияний на развитие детей, включая и умственные способности, обнаружено не было. Правда, отмечалась у многих из них повышенная нервозность [Баскакова Е. Г., Баскаков В. П., Клиорин А. Н., 1977, 1980].
С наступлением беременности гормональная и рассасывающая терапия по поводу эндометриоза прекращается и принимаются меры, направленные на сохранение беременности. Известно, что при беременностях, которым предшествовало лечение бесплодия, увеличивается риск спонтанных абортов. Не является исключением в этом отношении и беременность, наступившая после или в процессе лечения женщин по поводу эндометриоза. Угроза самопроизвольного прерывания беременности и/или преждевременных родов практически имеется у подавляющего большинства таких (если не у всех) женщин. Наш опыт свидетельствует о том, что начало сохраняющей беременность терапии уже при наличии клинических признаков прерывания почти всегда оказывается неэффективным. Успеха удается достичь лишь госпитализацией и проведением сохраняющей терапии при выявлении ранних признаков угрозы прерывания по данным кольпоцитологического исследования или УЗИ и/или их сочетания.
Причинами самопроизвольного прерывания беременности у больных эндометриозом служат недостаточность прогестеронового влияния, патологическая импульсация за счет раздражения спаек и сращений с очагами генитального эндометриоза в полости малого таза, повышенное беспокойство пациентки за судьбу беременности и состояние будущего ребенка (не отразится ли проведенное лечение на его умственном и физическом развитии), ОРВИ и др. Поэтому госпитализировать таких больных нужно при появлении первых кольпоцитологических признаков угрозы прерывания беременности. Следует также ограничить до минимума число влагалищных исследований и проводить их бережно. Лечение осуществляется по тем же принципам, что и у женщин, не имеющих эндометриоза. Динамический контроль за течением беременности целесообразно осуществлять с помощью УЗИ и данных кольпоцитологического исследования в динамике.
Несколько слов о выборе гормональных препаратов и методике лечения в зависимости от профессии больных. Актрисам, педагогам, дикторам и больным других специальностей, связанных с речевой нагрузкой, применение андрогенов нежелательно из-за опасности изменения тембра голоса. Андрогены назначаются только с согласия самих больных после того, как они будут поставлены в известность о возможном вирилизирующем действии препаратов, и это отражается в медицинской документации. Можно рекомендовать сочетание гормонов желтого тела с анаболическими стероидами (метиландростендиол, неробол, ретаболил, нероболил и др.), оказывающими меньшее вирилизирующее действие по сравнению с андрогенами.
До начала лечения необходимо установить индивидуальные особенности менструальной функции и режима половых гормонов, в процессе лечения по данным тестов функциональной диагностики (кольпоцитограмм, феномена зрачка, кристаллизации и др.) контролировать наступающие изменения и корректировать методику применения препаратов.
Методики применения гормональных препаратов весьма разнообразны.
Патогенетически обоснованное лечение хорошо представлено в работах Л. Ф. Шинкаревой и ее школы (1972, 1980 и др.), А. Н. Стрижакова, Л. В. Адамян (1980), А. Н. Стрижакова (1984), Б. И. Железнова, А. Н. Стрижакова (1985) и др.
Ниже приводятся примерные схемы лечения больных эндометриозом, получившие широкое распространение среди акушеров-гинекологов. Последовательность применения и дозировки препаратов изменяются с учетом индивидуальных особенностей больных и переносимости препаратов:
1. Прогестины без эстрогенного компонента типа норэтистеронацетат или этиланацетат по 5 мг; примолютнор или норколут по 5 мг; оргастерон, оростерон, оргометрил, континуин, туринал и др.
Препараты могут применяться по 1 таблетке 1 раз в день с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения продолжается не менее 6 циклов, при необходимости — до 12 циклов и больше.