И еще одно уточнение. Назначение эстроген-гестагенных препаратов при аденомиозе матки требует внимательного контроля за величиной матки (с помощью УЗИ и бимануального исследования в процессе лечения). Дело в том, что после клинического улучшения в течение 5—6, реже —9—12 мес, у части больных начинается увеличение органа за счет фибромиомы и приходится ставить вопрос об оперативном лечении. По-видимому, у этих женщин, кроме эндометриоза, в матке были небольшие узлы (зачатки) фибромиомы, которые под влиянием эстрогенного компонента стали увеличиваться.
Если ведущим проявлением эндометриоза является бесплодие при сохраненной проходимости маточных труб, а боли мало выражены или вовсе отсутствуют, то мы рекомендуем проводить лечение непродолжительными курсами в течение 3—4 циклов с постепенным увеличением интервалов с 2 до 5—6 циклов. Эндометриоз у таких женщин обычно локализуется в яичниках, на задних листках широких маточных связок и/или брюшине маточно-прямокишечного углубления и распознается во время лапароскопии или лапаротомии, проводимой по тем или иным показаниям. К прогестинам мы добавляем иммуномодуляторы (левамизол, спленин или др.). Кроме того, в течение длительных перерывов (в 5—6 и более циклов) проводим коррекцию овуляции по ранее изложенной методике. Если же цикл полноценный, двухфазный, то основное внимание уделяем воздействию на иммунную систему назначением левамизола, спленина, УФО аутокрови, оксибаротерапии, устранению вегетоневротических нарушений. От назначения гормональных препаратов таким пациенткам можно воздержаться.
При склонности к гиперкоагуляции крови, хронических тромбофлебитах, посттромбофлебитическом синдроме, флебитах прогестино-эстрогенные препараты противопоказаны. Их назначают лишь после излечения этих заболеваний.
Значение разбираемого вопроса возрастает в связи с тем, что эндометриоз вызывает активизацию системы гемостаза. Проводимая гормональная терапия, особенно препаратами, принимаемыми внутрь, и обширные хирургические вмешательства по поводу эндометриоза с длительной инфузионно-трансфузионной терапией также усиливают активизацию системы гемостаза. Поэтому ряд больных эндометриозом с повышенным риском развития тромбо-эмболических осложнений (варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический рецидивирующий тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром при наличии анемии, кардиаль-ной патологии, ожирения, инфаркт миокарда или легкого в процессе гормональной терапии) и невозможности отсрочить комплексную терапию в связи с тяжелой клинической формой заболевания следует госпитализировать и в стационарных условиях отработать (подобрать) сочетание гормональных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия и повязок с антикоагулянтными мазями (гепариновой, гепароидом, троксевазином, пергаленом, венорутоном и др.). В дальнейшем больные продолжают лечение амбулаторно под контролем тестов системы гемостаза.
Наш опыт показывает, что в создавшейся ситуации, когда это возможно, предпочтение следует отдать парентерально вводимым препаратам (оксипрогестерона капронат, гормофорт и другие в сочетании с андрогенами или анаболическими стероидами). Они меньше по сравнению с принимаемыми внутрь гормональными препаратами активизируют систему гемостаза. Кроме того, при обострении хронического тромбофлебита, в том числе обусловленном гормональной терапией, хорошо зарекомендовали себя внутримышечные введения бивелина по 5 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Этот препарат быстрее других купирует воспалительный процесс в стенке вен. Его можно сочетать с антикоагулянтами непрямого действия и повязками с антикоагулянтными мазями.
После купирования обострения хронического тромбофлебита варикозно расширенные вены нижних конечностей целесообразно удалить. Это позволит продолжить комплексную терапию по поводу эндометриоза и уменьшит риск развития тромбоэмболических осложнений.
Побочные действия, связанные с применением синтетических прогестинов, в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, головокружения, снижения либидо и др., могут быть устранены назначением мягких нейролептиков типа терален (по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение первых 1—2 циклов приема прогестинов; затем дозу уменьшают до 2—1 таблетки в день перед едой). После прикрытия этим препаратом первых 3 курсов лечения прогестинами необходимость в нем отпадает. Точно такое же действие оказывает препарат торекан. Назначают его так же перед едой. В разбираемом аспекте хорошо зарекомендовало себя внутримышечное введение спленина по 1—2 мл в день в течение первого цикла лечения прогестинами.
Предварительное лечение заболеваний печени и желчного пузыря, особенно с использованием курортных факторов, позволяет проводить лечение более успешно. У ряда больных лечение удается продолжить при дополнительном назначении препаратов, поддерживающих функцию печени и поджелудочной железы (панзинорм, зимоген, холензим, фестал, липостабил, фламин).
У некоторых пациенток прием прогестинов или других гормональных препаратов оказывает анаболическое действие избыточную прибавку массы тела. Поэтому заметная прибавка массы тела в период гормональной терапии диктует необходимость замены одного препарата другим.
3. Хорошо зарекомендовало себя сочетанное применение препаратов желтого тела с андрогенами или анаболическими стероидами. Удобнее других оказалось введение препаратов пролонгированного действия. Например, на 16—17—18-й или 19-й день менструального цикла (однократно в один из дней в зависимости от продолжительности менструального цикла от 24 до 30 и более дней) больным вводят оксипрогестерона капронат 250 мг (12,5 % —2 мл), а в 1 -й день менструального цикла вводят тестэнат в дозе 100 мг (10% — 1 мл) или 1 ампулу (1 мл) тетрастерона (сустанон-250), также однократно.