Эндометриоз мочеточников. Данная локализация заболевания по своей значимости чрезвычайно серьезна, так как может повлечь за собой стенозирование мочеточника (рис. 15), развитие гидро-уретера, гидропиелонефроза и потерю почки.
Так же, как и мочевой пузырь, мочеточники поражаются эндометриозом почти всегда вторично, чаще всего при эндометриозе яичников, реже — при распространении процесса из позадишеечного очага и перешейка матки. Кроме того, возможно поражение мочеточника в результате приживления и разрастания элементов эндометрия, попадающих с менструальной кровью на брюшину малого таза в зоне прохождения мочеточников, в том числе и в широких маточных связках.
Рис. 15. Выделительная урограмма больной К. Сужение предпузырного отдела левого мочеточника в области поражения его эндометриозом. а — до операции; б — после операции.
Первичное поражение мочеточника встречается редко. Подобные наблюдения опубликованы A. Randall (1941), V. O'Conor, J. Greenhill (1945), E. Navratil (1946), J. Chinn и соавт. (1957), К. Bandhauer, H. Marberger (1959) и др.
Большинство авторов подчеркивают редкость поражения мочеточников эндометриозом. J. Bates, С. Beechman (1969) обнаружили в литературе 62 наблюдения нарушения оттока мочи на почве эндометриоза мочеточников и добавили к ним 2 собственных. Ранее R. Ratliff, W. Grenshaw (1955) сообщили о 13 наблюдениях стенозирования мочеточников эндометриозом и добавили к ним еще 3 собственных наблюдения. Все эти примеры относятся к выраженной эктазии мочевыводящих путей, обусловленной эндометриозом. В дальнейшем развивается гидропиелонефроз или сморщивание почки. Подобные осложнения с последующим удалением пораженной почки мы наблюдали у 7 больных. Гораздо хуже обстоит дело при сдавлении обоих мочеточников, которое заканчивается летальным исходом. Такие наблюдения опубликовали Е. Ф. Горбаткин (1934), J. Goodall (1944) и другие авторы.
Безусловно, имеющиеся в литературе сообщения составляют лишь незначительную часть действительного поражения мочеточников эндометриозом. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что вовлечение в процесс мочеточников при эндометриозе органов таза, особенно кистозной форме поражения яичников, когда они срастаются с задними листками широких маточных связок, представляет обычное явление.
Эктазию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также деформацию последних, обусловленных эндометриозом, необходимо дифференцировать с болезнью Остлинга, болезнью Ормонда, синдромом яичниковой вены, туберкулезом органов мочевыделительной системы, с мочекаменной болезнью, сдавлением мочеточников опухолью извне, врожденным сужением устьев мочеточников.
Остлинг [Ostling, 1942] описал врожденную аномалию, представляющую собой плоскостные фиброзные тяжи, идущие от нижнего полюса почки к аорте и нижней половой вене, пересекающие пиелоуретеральный сегмент или верхнюю треть мочеточника. Фиброзные тяжи могут вызвать сдавление и перегиб начальной части мочеточника, а также расширение выше- и нижерасположенных отделов. Патология проявляется тупыми ноющими болями и чувством распирания в поясничной области. Диагноз ставится путем выделительной урографии. Лечение заболевания — хирургическое.
При стенозировании нижнего отдела мочеточника эндометриозом по мере развития патологического процесса нарушается перистальтика его; он расширяется и удлиняется, возникают перегибы его в различных отделах, в том числе и в верхней трети. На урограммах может быть обнаружено внешнее сходство с изменениями, описанными Остлингом. При рентгенологическом обследовании аппаратом с электронно-оптическим преобразователем дифференцировка не вызывает затруднений с учетом постоянства изображения при болезни Остлинга и изменчивости картины при наличии препятствия к оттоку мочи в нижнем отделе мочеточника. Кроме того, после устранения препятствия к оттоку мочи хирургическим путем (уретеролиз, резекция рубцово-измененной непериста л ьтирующей части мочеточника и/или неоуретероцистостомия) эктазия мочеточника и его перегибы подвергаются регрессу.
Болезнь Ормонда представляет собой ретроперитонеальный фиброз парауретеральной и прилежащей к ней клетчатки. Воспалительный процесс возникает вне мочевыводящих путей (при флегмонозном аппендиците, гнойном воспалении придатков матки, пельвиоперитоните), распространяется в забрюшинно расположенную клетчатку, и затем при развитии фиброза ее начинается стенозирование мочеточника (ов) на уровне IV—V поясничных позвонков. При болезни Ормонда процесс чаще двусторонний; при эндометриозе обычно односторонний и реже -двусторонний. Болезнь Ормонда встречается довольно часто и, к сожалению, у ряда больных диагностируется с запозданием, в то время как диагноз не представляет сложности, если подумать о последствиях перенесенных воспалительных заболеваний и своевременно произвести рентгенологическое обследование.
С учетом особенностей эндометриоза (развитие вокруг его очагов периферической воспалительной реакции с выраженным фиброзом окружающей клетчатки и тканей) можно допустить, что возникающие у ряда больных изменения в мочеточниках, принимаемые за болезнь Ормонда, могут быть обусловлены эндометриозом.