Опасность вскрытия просвета пузыря довольно велика.
С учетом изложенного можно рекомендовать следующие меры профилактики повреждения органов мочевыделительной системы:
1. Урологическое обследование больных перед операцией (изотопная ренография, выделительная, инфузионная или ретроградная урография, хромоцистоскопия).
2. Введение катетера в мочевой пузырь на все время операции (постоянно опорожняющийся мочевой пузырь не мешает оперировать, облегчается диагностика ранения пузыря).
3. Контроль за тазовыми отделами мочеточников по ходу всей операции. В случаях необходимости выделяется отдел мочеточника вблизи от узла эндометриоза или сращений его с эндометриоидной кистой, крестцово-маточной связкой и т. п. Под мочеточник подводится держалка из мягкой ниппельной резины. Выделение мочеточника из рубцов и эндометриоидной ткани производится осторожно, преимущественно острым путем.
Во время операции по поводу эндометриоза яичника нецелесообразно выделять мочеточник через инфильтрированный кровоточащий задний листок широкой маточной связки. Гораздо спокойнее подойти к мочеточнику с латеральной стороны, где ткани меньше или совсем не изменены.
В последние годы мы почти не применяли катетеризацию мочеточников перед операцией, так как длительное пребывание катетеров в мочеточниках приводит к гематурии, продолжающейся 3—4 дня. Это может ввести в заблуждение — нет ли ранения пузыря, мочеточника или осложнений, связанных с гемотрансфузией. Хирургам, не имеющим достаточного опыта в операциях по поводу тяжелых форм эндометриоза, можно рекомендовать катетеризацию мочеточников больным перед операцией.
Особенности операций по поводу позадишеечного эндометриоза. При данной локализации эндометриоза важное значение приобретает исследование состояния органов мочевыделительной системы и дистального отдела толстой кишки. Из 128 больных, оперированных нами по поводу позадишеечного эндометриоза, у 44 выявлены деформации или стенозирование (в большей или меньшей степени) тазовых отделов мочеточников, у 9 — отсутствие выделительной функции почки на почве стенозировании предпузырного отдела мочеточника. У 5 больных ранее было удалено по одной почке из-за гидронефроза также на почве стенозирования предпузырных отделов мочеточников эндометриозом; у 31 — установлено врастание эндометриоза в прямую кишку.
Несомненные преимущества имеет брюшностеночный доступ. Вагинальный подход не позволяет точно установить распространенность эндометриоза и наличие его очагов в других органах. Кроме того, иссечение эндометриоза, проросшего в задний свод влагалища и прямую кишку, вагинальным доступом представляет технические трудности, особенно у нерожавших женщин, и много шансов на образование прямокишечно-влагалищного свища. После лапаротомии и ревизии органов таза и брюшной полости рассекаются задние листки широких маточных связок при подтягивании матки в операционную рану, насколько это возможно. Далее выделяются маточные сосуды, прилегающие к ним отделы мочеточников и крестцово-маточных связок. После уточнения границ эндометриоза последний иссекают вместе с частью задней стенки перешейка матки, участком заднего свода влагалища и частями крестцово-маточных связок, также пораженными эндометриозом.
При обнаружении прорастания эндометриоза в прямую кишку часть его оставляется в стенке кишки и удаляется после наложения швов на матку и края раны в заднем своде влагалища. Перед иссечением эндометриоза из стенки прямой кишки она освобождается от параректальной клетчатки вокруг очага эндометриоза, берется на держалки; производится иссечение из нее эндометриоза и зашивание раны в стенке кишки. У 8 из 24 молодых женщин, оперированных с сохранением матки и придатков, был вскрыт просвет кишки. У 3 больных позадишеечный эндометриоз удален вагинальным доступом. Из 101 больной у 87 произведена экстирпация, у 14 — низкая надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы или аденомиоза матки с одновременным иссечением позадишеечного эндометриоза, вросшего в стенку прямой кишки и задний свод влагалища. После операции растягивался сфинктер прямой кишки.
У молодых женщин и — при отсутствии уверенности в радикальности удаления эндометриоза — в остальных возрастных группах, когда сохранялась менструальная функция, после операции проводилось гормональное лечение с добавлением иммуно-модуляторов (последние 4 года).