По нашим данным, рассасывающая терапия с одновременным применением гормональных препаратов и иммуномодуляторов показана при следующих локализациях эндометриоза: позадишеечном, эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок, яичников и перешейка матки, кишечника. Особенно целесообразно применение рассасывающего лечения больным чадородного возраста.
Рассасывающая терапия рекомендуется и в послеоперационном периоде (с гормональными препаратами или без них) с учетом объема операции, распространенности процесса и выраженности рубцово-спаечных изменений.
Отсутствие эффекта от комплексного лечения больных с применением рассасывающей терапии в течение 6 мес дает основание для изменения тактики лечения больных (поставить вопрос о хирургическом лечении), пересмотра диагноза эндометриоза или дополнительного, более углубленного обследования больных с целью установления сопутствующей патологии (спондилез, грыжа Шморля, кокцигодиния экстрагенитального происхождения, сопутствующий генитальный туберкулез, травматическое повреждение связочного аппарата матки и т. д.), которая может вызвать боли и не позволяет достичь желаемых результатов лечения.
Существенную помощь оказывает применение психофармакологических средств. Остановимся на некоторых из них. Из нейролептиков отдаем предпочтение тералену и френолону. Кроме того, весьма полезное действие оказывают нейролептики с активизирующим компонентом, в частности неулептил. Применяют его в виде 4 % раствора (во флаконе по 125 мл) по 2—3 капли 3 раза в день. Он хорош при психопатиях и в то же время не дает эффекта слабости.
Для устранения тревоги и беспокойства показаны транквилизаторы (тазепам, седуксен, элениум, фенозепам и др.). Однако большинство из них вызывает некоторую миорелаксацию и слабость. Поэтому лучше применять так называемые дневные транквилизаторы (анселан в таблетках или капсулах по 10 мг 2—3 раза в день или рудотель). Они успокаивают, но не вызывают вялости и сонливости. Спокойный сон в ночное время лучше всего обеспечивается эуноктином или радедормом.
При подавленном настроении и тревожно-депрессивном состоянии показаны антидепрессанты. Из них предпочтительнее седативные антидепрессанты (френолон 10 мг или амитриптилин в таблетках по 25 мг). Они улучшают настроение и успокаивают, пригодны при так называемой маскированной депрессии. Последняя характеризуется наличием множества жалоб при незначительных объективных изменениях. При этом боли не совпадают с зонами иннервации. Пациентки жалуются на боли в низу живота, глубине таза, пояснично-крестцовой области. Могут быть боли в области сердца, но лечение стенокардии не помогает. В дальнейшем таким пациенткам может потребоваться назначение адаптогенов (настойки корня женьшеня, китайского лимонника, заманихи, элеутерококка), психоэнергезаторов (ноотропил по 0,4 в капсулах, пирацетам и др.).
Применение указанных и других психофармакологических препаратов должно проводиться сугубо индивидуально по согласованию с психоневрологами.
В заключение раздела необходимо упомянуть о благоприятном действии рефлексотерапии, которая является существенным компонентом комплексного лечения больных эндометриозом, в том числе и после обширных травматических операций.
Прежде чем перейти к вопросу о хирургическом лечении больных эндометриозом, необходимо остановиться на тактике ведения больных эндометриозом перешейка матки. Именно эта локализация поражения вызывает наибольшие затруднения как в диагностике, так и в лечении, и причиняет пациенткам тяжелые страдания.
В процессе (а лучше в самом начале) консервативной терапии эндометриоза матки с преимущественным поражением перешейка ее хорошо зарекомендовало себя расширение цервикального канала, производимое после подготовки прогестероном (по 20— 25 мг внутримышечно ежедневно или через день, 4—6 раз) накануне месячных. Шеечный канал расширяется до 12—13-го номера дилататорами Гегара в самом начале или за 1 день до месячных (с появлением болей в низу живота, свидетельствующих о приближении месячных). Расширение производится с премедикацией, использованием спазмолитиков и хорошим обезболиванием, так как преодолеть сопротивление склерозированной шейки матки трудно, а сама процедура чрезвычайно болезненна. Особенно выражена болезненность при сочетании эндометриоза перешейка матки с позадишеечным и поражением брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок. При недостаточном обезболивании во время низведения матки и расширения шеечного канала у таких больных может развиться болевой шок, вплоть до ваго-вагальной остановки сердца.
Расширение цервикального канала накануне очередных месячных при эндометриозе перешейка матки в какой-то степени предотвращает ретроградный заброс менструальной крови на брюшину малого таза. В результате интенсивность болей значительно уменьшается. А это практически очень важно, так как у больных появляется надежда на облегчение их страданий, что подтверждается последующей терапией и нарушает условнорефлекторное закрепление неизбежности страданий во время менструаций.
Понимание врачом тяжести страдания больных (до этого их нередко обвиняли в необоснованности жалоб, а порой и в аггравации), стремление уменьшить эти страдания и первое, пусть еще незначительное, облегчение помогают налаживанию контакта врача с пациенткой, снятию эмоционального напряжения у больных и достижению положительных результатов. Очень важно вселить в больных уверенность в возможности избавиться от страданий, обусловленных эндометриозом.