Известно, что результат хирургического лечения эндометриоза зависит от радикальности операции. Однако расширение объема операции уменьшает шансы на сохранение специфических функций женского организма. Отмеченное положение является причиной отсрочки операции, что приводит к прогрессированию заболевания, особенно у молодых пациенток, вовлечению в процесс смежных органов, появлению неврологических нарушений, и когда принимается решение об операции, то нередко объем ее становится таким, что речь может идти лишь об избавлении женщин от мучительных страданий и восстановлении работоспособности. Время для производства органосохраняющих операций оказывается упущенным.
С учетом изложенных особенностей нами были разработаны методики сберегательных операций при различных локализациях генитального и экстрагенитального эндометриоза.
Показаниями для таких операций являются:
1. Врожденные формы эндометриоза у пациенток юного и молодого возраста (эндометриоз яичников, добавочного рога матки, задней части перешейка матки, позадишеечный эндометриоз).
2. Эндометриоз в репродуктивном возрасте, являющийся причиной бесплодия. Сюда относят пациенток, у которых боли отсутствуют или прекратились после консервативной терапии и ведущими проявлениями заболевания остаются бесплодие или привычное невынашивание на почве эндометриоза (чаще всего позадишеечного или яичников).
3. Стремление сохранить менструальную функцию, когда возможность деторождения уже утрачена.
Наличие экстрагенитального эндометриоза (поражение кишечника, мочеточников и мочевого пузыря), о чем свидетельствует наш опыт, не является противопоказанием для сберегательных операций.
Больная Ф., 30 лет, поступила в клинику 02.11.81 г. по поводу тяжелой формы генитального и экстрагенитального эндометриоза. Месячные с 12 лет, по 3—4 дня через 28 дней, болезненные. Беременностей не было. С 1974 г. получала лечение по поводу предполагаемого воспаления придатков матки. В 1979 г. перенесла тонзиллэктомию и чревосечение с удалением фиброматозного узла матки и резекцией кистозно-измененной части правого яичника.
В результате углубленного обследования в клинике был установлен диагноз: аденомиоз матки, кистозная форма эндометриоза левого яичника, позадишеечный эндометриоз с распространением в параректальную и паравагинальную клетчатку, а также переднюю стенку прямой кишки без прорастания в просвет ее; рубцовое стенозирование и деформация нижнего отдела левого мочеточника, эндометриоз ректосигмоидного отдела толстой кишки с выраженным стенозированием ее в четырех местах; первичное бесплодие; проходимость маточных труб сохранена.
С учетом молодого возраста пациентки и большого желания иметь ребенка решено произвести операцию в сберегательном объеме.
Во время операции 20.11.81 г. предполагаемый диагноз полностью подтвердился. Кроме того, были обнаружены три очага эндометриоза в мочевом пузыре, множественные очаги на задних листках широких маточных связок (больше слева). Левосторонний гематосальпинкс с очагами эндометриоза в трубе.
Объем операции: чревосечение, резекция кистозно-измененной части левого яичника с удалением гематосальпинкса. Выделение из рубцов нижнего отдела левого мочеточника с устранением его деформации и стенозирования. Иссечение очагов эндометриоза из мочевого пузыря и задних листков широких маточных связок. При этом были выделены из сращений нижний отдел правого мочеточника и правые придатки матки. Иссечение позадишеечного эндометриоза вместе с параректальной и паравагинальной склерозированной клетчаткой, в которой были обнаружены очаги эндометриоза (удален блок ткани 6X6X5 см). Резекция ректо-сигмоидного отдела толстой кишки (длина резецированного участка — около 25 см) с формированием анастомоза конец в конец.
В послеоперационном периоде больная велась активно. Встала с кровати на следующее утро, через 12 ч с момента окончания операции, умылась и в дальнейшем самостоятельно ходила в туалет в сопровождении медсестры реанимационного отделения. Больной проводились общий массаж, адекватное парентеральное питание (2500 кДж/сут) с использованием растворов глюкозы с инсулином, комплексов аминокислот (альвезин, аминосол, гепастерил, мориамин и другие с добавлением растворов альбумина и протеина), жировых эмульсий (интралипид и липофундин), сорбитола, гексозофосфата, альгурина и витаминов. Поддерживались КОС и водно-электролитный баланс.
Гистологически диагноз эндометриоза всех указанных локализаций подтвержден.
Больная выписана из клиники на 29-е сутки после операции под наблюдение специалистов по месту жительства. В течение 9 мес проводились закрепляющая гормональная терапия (бисекурином и оксипрогестерона капронатом) и рассасывающая терапия. Менструальная функция нормализовалась, прекратились боли. В дальнейшем наступила беременность. 08.06.83 г. при сроке беременности 36—37 нед самостоятельно родила в тазовом предлежании мальчика и девочку массой по 2550 г. Кровопотеря в родах — 200 мл. Продолжительность родов — 4 ч 20 мин. Послеродовой период протекал без осложнений.
После родов прошло 7 лет. Мать здорова. Дети развиваются нормально.
Данное наблюдение представляет интерес в различных аспектах:
1. Показана возможность выполнения операции в сберегательном объеме при обширном генитальном и экстрагенитальном эндометриозе.
2. Несмотря на значительный объем операции, удалось сохранить специфические функции женского организма, что выразилось в наступлении беременности двойней и самопроизвольном родоразрешении с благоприятным исходом.
3. Подтверждено установленное нами положение о быстром распространении эндометриоза у пациенток молодого возраста.
В дальнейшем у молодых пациенток проводя сберегательные операции при поражении эндометриозом забрюшинного отдела прямой кишки и стенозировании последней, мы резецировали пораженный участок толстой кишки с наложением компрессионного анастомоза.