04.05.83 г. произведена операция: чревосечение, рассечение сращений органов брюшной полости с органами малого таза, дефундация матки с удалением очагов аденомиоза без вскрытия ее полости, сальпинголизис слева, резекция кистозно-измененной части правого яичника, иссечение узла эндометриоза, исходящего из задней стенки перешейка матки, резекция заднебоковой (правой) стенки мочевого пузыря, пораженного эндометриозом, выделение из рубцов нижнего отдела правого мочеточника, резекция измененной части большого сальника, эпицистостомия, устранение рубцовой деформации кишечника. В связи с расположением устья правого мочеточника в непосредственной близости от операционной раны в мочевом пузыре в нижний отдел правого мочеточника была введена полихлорвиниловая трубка, дистальный конец которой выведен через уретру. Гистологически диагноз генитального и экстрагенитального эндометриоза подтвержден.
Несмотря на принятые меры профилактики, послеоперационный период осложнился начинающимся перитонитом и септической пневмонией. Проведенной интенсивной терапией указанные осложнения были ликвидированы, и больная выписана из клиники. Рекомендовано проведение закрепляющей гормональной, иммуностимулирующей и противовоспалительной рассасывающей терапии с одновременным применением препаратов, поддерживающих функцию печени и поджелудочной железы.
Приведенное наблюдение свидетельствует: 1) о поздней диагностике врожденного эндометриоза; 2) о снижении сопротивляемости организма больных с тяжелыми формами эндометриоза и предрасположенности их к воспалительно-септическим осложнениям; 3) о возможности проведения операции в сберегательном объеме при сочетании эндометриоза половых органов и мочевого пузыря.
В заключение раздела о сберегательных операциях можно высказать следующие соображения:
1. Успех сберегательных операций по поводу эндометриоза зависит от более раннего хирургического вмешательства, что имеет особенно важное значение для пациенток молодого возраста. Отсрочка хирургического вмешательства уменьшает шансы на выполнение операции в сберегательном объеме.
2. После всех сберегательных операций необходимо проводить закрепляющее гормональное лечение, к которому целесообразно добавить препараты, позволяющие нормализовать нарушенный иммунный гомеостаз (левамизол, спленин, тималин, минтезол и др.).
3. После операции по показаниям проводятся рассасывающая терапия, стимуляция овуляции и лечение бесплодия
4. С целью предотвращения спаечного процесса органов брюшной полости и малого таза, обусловленного попаданием содержимого «шоколадных» кист и кровеотделением из зоны операции, рекомендуется проводить профилактическую перфузию брюшной полости изоосмолярными растворами или раствором фурацилина 1 : 10 000 2—3 раза в сутки в течение первых 2— 3 сут после операции.
5. С наступлением беременности необходимо проводить лечение, направленное на ее сохранение.
6. Показания к сберегательным операциям могут быть установлены как в плановом порядке, так и во время лапаротомии по поводу эндометриоза послеоперационного рубца или пупка.
Значительные трудности представляет хирургическое лечение эндометриоза при поражении дистального отдела толстой кишки, когда патологический процесс вызывает деформацию и сужение просвета ее и распространяется в забрюшинный отдел кишки. Нарастание явлений рецидивирующей кишечной непроходимости, мучительные боли и утрата больными трудоспособности диктуют необходимость хирургического вмешательства. Никакой консервативной терапией не удается вызвать регресс эндометриоза и восстановить (хотя бы частично) проходимость пораженного участка кишки.
Осуществить резекцию кишки в пределах неизмененных тканей по обычной методике с формированием анастомоза конец в конец чрезвычайно трудно, а порой и невозможно. Одним из выходов из создавшегося положения является наложение противоестественного заднепроходного отверстия, что позволяет разгрузить кишку. К сожалению, с подобными пациентками приходится сталкиваться. Однако обширные очаги эндометриоза остаются, мучительные боли сохраняются, и нарастает опасность стенозировании мочеточников. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что при поражении дистального отдела толстой кишки мочеточники постепенно и практически всегда вовлекаются в рубцово-инфильтративный процесс с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза. Такие больные поступают в клинику с удаленной ранее почкой и начавшимся стенозированием второго мочеточника. Поэтому выведение толстой кишки на переднюю брюшную стенку не решает этой сложной задачи и является вынужденной, но лишь временной мерой.