Сберегательные операции при эндометриозе

Страницы: 1 2 3 4 5

При тяжелых формах эндометриоза прямой кишки, с нашей точки зрения, предпочтение следует отдать резекции пораженного участка кишки по сфинктеросохраняющему принципу. Методика низкой резекции прямой кишки с наложением компрессионного ректосигмоанастомоза разработана В. Ю. Клуром (клиника госпитальной хирургии ВМА им. С. М. Кирова) и используется при раке прямой кишки. Совместно с нами операция стала применяться при поражении толстой кишки эндометриозом, когда нижний край его распространяется в забрюшинный отдел. Сущность методики заключается в резекции пораженного участка кишки и наложении низкого компрессионного сигморектоанастомоза отечественным аппаратом АК-2 с диаметром колец от 27 до 31 мм. Операция выполняется в двух вариантах.

При запущенном процессе, когда поражены не только кишка, но и матка с придатками, приходится производить экстирпацию матки с придатками и затем резекцию пораженного участка кишки. У женщин молодого и среднего возраста целесообразно сохранить неизмененную часть яичниковой ткани. В тех случаях, когда матка и прямая кишка представляют единый конгломерат (за счет разрастания эндометриоза) и попытка отсепаровать пораженный участок кишки от матки чревата опасностью преждевременного вскрытия просвета кишки, нами разработана следующая методика. После перевязки маточных сосудов с предварительным выделением из рубцовой ткани нижних отделов мочеточников и постоянным контролем за их расположением (лучше мочеточники взять на мягкие ниппельные держалки) матка отсекается от влагалища под визуальным контролем с таким расчетом, чтобы были удалены все разрастания эндометриоза с частью стенок влагалища. Культя влагалища ушивается кетгутом. Затем мобилизуется (отсепаровывается) прямая кишка единым блоком с маткой от задней стенки культи влагалища на 4 см ниже участка поражения кишки эндометриозом. Лигируются верхнепрямокишечные сосуды. Резецируется прямая кишка на уровне среднего или на границе среднего и нижнего ампулярных отделов ее и сигмовидная кишка в пределах неизмененной ее части, и формируется компрессионный низкий ректосигмоанастомоз. Непосредственно перед наложением анастомоза в пресакральное пространство вводится двухпросветная дренажная трубка для оттока раневого секрета, крови и санации зоны анастомоза антибактериальными препаратами.

Второй вариант операции заключается в резекции пораженного участка толстой кишки одним блоком с частью перешейка матки, позадишеечным узлом и задним сводом влагалища с очагами эндометриоза. Обычно производится резекция частей яичников, пораженных эндометриозом. Матка, неизмененные части яичников и маточные трубы сохраняются.

Операции по указанной методике требуют высокой квалификации хирургов, обеспечения анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии и реанимационных мероприятий на современном уровне.

Санация зоны компрессионного анастомоза через трубку, введенную в пресакральное пространство, проводится в течение 4 сут. Полиэтиленовые кольца (вернее, одно кольцо, так как они скрепляются металлическими скрепками в момент формирования анастомоза аппаратным методом после сближения проксимального и дистального отделов кишки) самопроизвольно выходят из анального отверстия через 7—8 сут после операции.

Объем операции на половых органах и кишечнике планируется заранее. Однако возможные отклонения в сторону его расширения должны быть предусмотрены, и об этом ставятся в известность больные. Например, при эндометриозе половых органов и кишечника, когда необходима резекция стенозированного участка кишки и планируется сберегательная операция на половых органах у молодых пациенток (иссечение позадишеечного эндометриоза вместе с частью задней стенки перешейка матки и заднего свода влагалища, резекция измененных частей яичников), объем вмешательства может быть расширен до надвлагалищной ампутации или экстирпации матки при установлении показаний к этому или возникновении непредвиденных осложнений (внезапное нарушение коагуляции крови, что может иметь место при эндометриозе). При поражении значительного отрезка кишки, когда в результате хронической рецидивирующей кишечной непроходимости развивается компенсаторная долихосигма и резекции подлежит отрезок кишки длиной 30—40 см и больше, может потребоваться наложение временной колостомы для профилактики несостоятельности анастомоза. Об этом больная ставится в известность до операции, что отражается в предоперационном эпикризе.

И еще одно обстоятельство заслуживает внимания и должно быть учтено при подготовке к операции и в процессе ее проведения. Дело в том, что действительные размеры эндометриоза кишки (впрочем, как и других органов), устанавливаемые в период предоперационного обследования путем фиброколоноскопии, ирригоскопии, лапароскопии, УЗИ и другими методами, оказываются значительно большими, чем видно со стороны просвета кишки или ее серозной оболочки. Установить это можно лишь во время операции пальпаторно и визуально в процессе отсепаровки кишки и освобождения ее от параректальной клетчатки.

Кроме методики резекции прямой кишки с наложением компрессионного ректосигмоанастомоза, может быть применена резекция прямой кишки с низведением свободного конца ее. Некоторым больным при выполнении операции по этой методике требуется мобилизация ободочной кишки в области селезеночного угла.

В зависимости от размеров, локализации поражения и степени сужения просвета прямой кишки может выполняться клиновидная резекция кишки по А. В. Мельникову или передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза конец в конец.