3. Теперь о хирургическом вмешательстве на органах мочевыделительной системы при поражении их эндометриозом и вовлечении в рубцово-инфильтративный процесс. О необходимости урологического обследования больных эндометриозом до начала или в процессе консервативного лечения говорилось выше. Однако в практической работе нередко лишь во время операции устанавливаются наличие стенозирования мочеточника, рубцовая деформация его, развитие гидроуретера, врастание эндометриоза из перешейка матки в заднюю стенку мочевого пузыря или другие изменения. Для обнаружения возможного вовлечения мочеточников необходимо выделить их из рубцов и сращений. Однако с подобной рекомендацией согласны далеко не все гинекологи. Большинство специалистов предпочитают оперировать без контроля за состоянием мочеточников, стараются не видеть их и считают достаточной мерой профилактики повреждения мочеточников проведение всех манипуляций (лигирование и рассечение сосудов и тканей) у самого латерального края перешейка матки.
Наш многолетний опыт свидетельствует о целесообразности и необходимости контроля за состоянием мочеточников во время операции по поводу эндометриоза. Осторожное выделение мочеточников из деформирующих их рубцов и сращений облегчает проведение операции, позволяет спокойно осуществлять гемостаз и после окончания гинекологической части операции решить вопрос об объеме вмешательства на мочеточниках.
Опасение относительно того, что выделение мочеточников может нарушить их кровоснабжение и повлечь за собой образование мочеточниково-влагалищных свищей, явно преувеличено. Если производить все бережно и в пределах разумного, то этого осложнения можно избежать, в то время как оставление имеющегося стенозирования мочеточника повлечет за собой эктазию вышележащих отделов и в конечном итоге гибель почки. Более чем за 40-летний период хирургической работы автору приходилось не менее тысячи раз выделять мочеточники из рубцов, устранять их деформацию и стенозирование, и ни разу не наблюдалось образование мочеточниково-влагалищного свища и, что весьма важно, рецидива стенозирования. Изучение отдаленных результатов уретеролиза (через 5—10—12—15 лет) показало отсутствие рецидива стенозирования мочеточника. Иллюстрацией сказанному могут служить урограммы больной К.
В случаях выраженного стенозирования и склерозирования суженной части мочеточника, расширения вышерасположенного отдела и нарушения его функции (один из показателей — отсутствие перистальтики) возникает вопрос об объеме вмешательства — ограничиться уретеролизом или резецировать измененную часть мочеточника с формированием анастомоза или неоуретеро-цистостомии по одной из методик. Положение осложняется отсутствием информации о состоянии почки, так как предварительного обследования мочевыделительной системы не было проведено.
Срочная рентгенография на операционном столе после введения контрастного вещества в мочеточник путем пункции его выше места стенозирования позволяет получить представление о состоянии почки и целесообразности операции на мочеточнике. Если же гинеколог не владеет техникой операций на органах мочевыделительной системы и нет возможности быстро включиться в операцию урологу, то после гинекологической операции, когда позволит состояние больной, необходимо провести урологическое обследование и решить вопрос о тактике дальнейшего ведения больной.
С чего начинать (вернее, какую операцию делать раньше), когда больная страдает эндометриозом, подлежащим хирургическому лечению, и одновременно у нее имеются гидропиелонефроз и гидроуретер, обусловленные стенозированием мочеточника эндометриозом или другими причинами. Решение зависит от состояния функции пораженной почки и наличия или отсутствия воспаления, в том числе и нагноения в этой почке. Если хотя бы небольшая часть выделительной функции почки сохранена, несмотря на развившиеся гидроуретер и гидронефроз, начинать оперировать нужно по поводу эндометриоза, так как это позволит бороться за сохранение функции почки путем выделения из рубцов и очагов эндометриоза нижнего отдела мочеточника или резецировать пораженную (рубцово-измененную и неперистальтирующую) часть мочеточника с неоуретероцистостомией. Если же гидронефротическая трансформация зашла слишком далеко и все методы урологического обследования, включая изотопную ренографию, свидетельствуют о полной утрате функции почки и последняя представляет мешок, наполненный мочой, то такую почку нужно удалять либо во время операции по поводу эндометриоза после окончания гинекологической ее части, если позволяет состояние больной, либо через 1,5—2 мес после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза. Если же произошло нагноение гидронефротически измененного органа, имеется пиелонефрит с другой стороны, больная лихорадит, развилась и прогрессирует анемия (в связи с интоксикацией и снижением выработки эритропоэтина), то нужно удалять почку, представляющую собой мешок с гноем, лечить пиелонефрит, добиться стойкого улучшения состояния больной и уж потом оперировать по поводу эндометриоза.
В каждом конкретном наблюдении вопрос решается индивидуально, совместно с гинекологами, урологами, нефрологами, реаниматологами и терапевтами.
К сожалению, имеют место наблюдения, когда гинекологи не пытаются выделить мочеточник из рубцов и очагов эндометриоза, а ограничиваются двусторонней овариэктомией в расчете на регресс эндометриоза, рубцовых изменений и восстановление достаточной проходимости мочеточника. Мы не разделяем подобную точку зрения на том основании, что удаление яичников не предотвращает нарастания стенозирования мочеточника(ов) так как продолжают действовать эстрогены надпочечников и сохраняется роль иммунных нарушений и других патогенетических факторов эндометриоза. Кроме того, хирургическое выключение функции яичников (кастрация) не предотвращает прогрессирования рубцового превращения парауретеральной клетчатки и продолжения деформации и стенозирования мочеточника.
Мы наблюдали 7 больных, которым потребовалось удаление почки, так как сделанная ранее овариэктомия не предотвратила стенозирования мочеточника и развития гидроуретера и гидронефроза. У трех из этих пациенток развился тяжелый гидропиелонефроз.