Эндометриоз яичников

Среди всех локализаций эндометриоза поражение яичников занимает второе место и первое — в группе наружного генитального эндометриоза. Однако значение разбираемой гетеротопий объясняется не столько ее частотой, сколько ролью в генерализации процесса. Так, почти всегда поражение кишечника эндометриозом начинается из яичников в результате непосредственного инфильтративного роста или попадания содержащейся в камерах кисты коричневой жидкости с жизнеспособными элементами эндометриоза на стенку кишки. Подобным образом могут развиваться позадишеечный эндометриоз и поражение диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости.

Наш клинический материал свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев поражение мочеточников (вначале за счет рубцовой деформации и стенозирования, а затем и врастания) также начинается с эндометриоза яичников. Подобным образом в процесс может вовлекаться и мочевой пузырь. При этом нельзя не считаться с мнением А. И. Тимофеева (1926), установившего, что пассированные через яичник элементы эндометрия приобретают повышенную способность к пролиферации.

Кроме того, попадание содержимого таких кист в перитонеаль-ное пространство в результате самопроизвольной перфорации или во время операции чревато опасностью развития пареза кишечника и в дальнейшем — спаечной болезни. Что же касается возможной малигнизации, то в этом отношении эндометриоидные кисты не уступают кистам другого гистогенеза. Проанализировав 990 наблюдений малигнизированных кистом яичников, J. Aure и соавт. (1971) в 9,3 % нашли развитие карциномы из эндометриоза. Удалось это выявить в начальной стадии опухолевого процесса у пациенток 30—39 лет. В более поздних стадиях подобное превращение проследить невозможно. Поэтому есть все основания предположить возможность более частого озлокачествления эндометриоидных кист, чем это удается установить гистологически. J. Voight (1972) также констатирует частое обнаружение   эндометриоза   в   малигнизированных   кистомах.



По данным М. Long, Н. Taylor (1964), В. Czernobilesky и соавт. (1970), у больных с малигнизированными кистомами яичников эндометриоидные составили 16, 12, 6 и 23,9 % и, кроме того, было показано, что наступление менопаузы не предотвращает возможного озлокачествления. G. Smith еще в 1937 г. опубликовал данные о том, что 22 % дифференцированных карцином яичников сочетаются или связаны с эндометриозом.

Наиболее вероятным представляется имплантационный генез поражения (попадание элементов эндометрия на поверхность яичников с менструальной кровью). Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути. Обнаружение эндометриоза яичников у молодых пациенток во время операций и перито-неоскопии при попытке выяснить причину альгодисменореи подтверждает возможность эмбрионального или дизонтогенетического происхождения. Это обстоятельство имеет существенное значение в своевременном выявлении заболевания, особенно в семьях, «неблагополучных по эндометриозу». Следует подчеркнуть разнообразие и изменчивость их структуры в зависимости от степени дистрофии и фиброза стенки кисты («возраста» кисты). В одних кистах или камерах хорошо сохраняются эндометриоподобный эпителий и строма, но не по всей поверхности, а лишь в отдельных участках; в других — имеют место уплощение, частичная дистрофия эпителия и умеренно выраженный фиброз; в третьих — наступила гибель эпителия и хорошо выражен фиброз. Интересно отметить, что в участках стенки кишки, задней поверхности матки, параметральной клетчатки, в области срастания с кистами 3-й группы (без эпителиальной выстилки и с выраженным фиброзом) можно найти отчетливо видимые железы с цитогенной стромой. Указанное обстоятельство, с нашей точки зрения, дает основание считать доказанным эндометриоидный генез кист 3-й группы, даже если в момент исследования в их стенках не удалось найти эндометриальных желез и стромы.

Глубокие исследования различных аспектов эндометриоза яичников провел А. Е. Колосов (1985) в докторской диссертации «Эндометриоз, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак яичников». Анализируя результаты 211 собственных наблюдений, он установил более частое нахождение эндометриоза в корковом слое — 54±7,2 %, в корковом и мозговом слоях — у 46±7,2 % больных. Наряду с яичниками, у 49 больных эндометриоз был обнаружен в матке, трубах, пупке, большом сальнике, что подтверждает роль эндометриоза яичников в распространении процесса в другие органы и ткани. По направлению развития А. Е. Колосов (1977, 1985) выделяет несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный),  регрессивный   (дистрофический)   и  малигнизированный.



Эндометриоз яичников до определенной поры может быть бессимптомным, пока не начнется микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилежащих органов. У пациенток появляются жалобы на тупые ноющие боли в нижнем отделе живота и пояснично-крестцовой области. При одностороннем процессе боли локализуются с той или другой стороны. Во время месячных (чаще в последние дни месячных или после их окончания) боли усиливаются. У 66—70 % больных наблюдается альгодисменорея [Баскаков В. П., 1966; Шукурова С. Б., 1969, и др.]. Клиническая картина и данные объективного исследования сходны с хроническим рецидивирующим аднекситом и периаднекситом. Однако, несмотря на противовоспалительное лечение, периодически (чаще в последние дни месячных, но не каждый цикл) наблюдаются обострения, связанные с самопроизвольной перфорацией кисты. Внезапно появляются сильные приступообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Может наблюдаться потеря сознания. Появляются симптомы раздражения брюшины, и развивается картина острого живота, весьма сходная с внематочной беременностью или апоплексией яичника. Перистальтика кишечника прекращается, нарастает вздутие живота. В отличие от спаечной непроходимости при вздутии живота отсутствуют периоды бурной перистальтики кишечника и схваткообразные боли.

Кроме нарушенной внематочной беременности, апоплексии яичника, перекручивания ножки кисты и спаечной кишечной непроходимости, некоторым больным с самопроизвольным разрывом эндометриоидной кисты яичника ставится диагноз деструктивного аппендицита, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной   кишки,  деструктивного   калькулезного   холецистита.

Объективные данные при эндометриозе яичников (и клиника заболевания) напоминают таковые при хроническом аднексите и периаднексите. С одной или с обеих сторон пальпируются плотноватые, увеличенные и болезненные яичники или конгломераты придатков матки. Подвижность их утрачивается с самого начала. Болезненность при пальпации выражена отчетливо. Накануне и во время месячных размеры конгломерата придатков матки несколько увеличиваются,  а болезненность резко возрастает.

Температура тела и результаты исследования крови не показывают признаков воспаления.

У половины больных, несмотря на предполагаемый хронический аднексит и периаднексит, наступают беременности. После аборта предполагаемые аднекситы резко обостряются, но беременности наступают снова. Наличие таких своеобразных «аднекситов» в анамнезе и наступление при них неоднократных беременностей или сохранение проходимости маточных труб при хронических аднекситах должно натолкнуть на мысль о возможном эндометриозе яичников.

Постепенно размеры кистозно-измененных яичников увеличиваются, периодически приступы болей повторяются. Сращения с задними листками широких маточных связок, маткой и прямой кишкой сохраняются и становятся еще более прочными. Нередко матка и эндометриоидная киста яичника представляют собой единый конгломерат, принимаемый за фибромиому матки.

По мере прогрессирования заболевания может развиться позадишеечный эндометриоз, и появляются характерные для него жалобы (иррадиация болей в прямую кишку и т. д.). Однако прощупывание бугристости в области маточно-прямокишечного углубления у нижнего полюса кисты может натолкнуть на мысль о возможной малигнизации кистомы яичника. Дифференцировке помогают тщательно собранный анамнез (длительность заболевания), болезненность бугристости при пальпации, цикличность проявления симптомов, отсутствие асцита и т. д.

Существенную помощь в диагностике эндометриоза яичников оказывают лапароскопия и УЗИ. Последнее оказывается более информативным при кистозной форме поражения яичников и характеризуется гетерогенностью внутренней эхоструктуры с многочисленными внутренними эхосигналами. С внедрением в повседневную практику лапароскопии и УЗИ значительно снизилась частота применения газовой рентгенопельвиографии и чрезматочной флебографии с целью диагностики эндометриоидных цистаденом яичников.