В последние годы от метода определения TID отказались. В настоящее время после большой начальной дозы (500 000—750 000 Е) ежечасно вводят по 100 000 Е стрептокиназы ([8, 17] и др.).
При этом методе мобилизуются все резервы плазминогена; опасность кровоизлияния сводят к минимуму, воздействуя одновременно на различные факторы свертывания.
При фибринолитической терапии особую проблему представляет вторичное тромбообразование, так как после растворения тромба поврежденный в этом участке эндотелий остается измененным и опасность появления нового тромба здесь особенно велика. Поэтому после фибринолитической терапии в каждом случае следует вводить антикоагулянты. Такой способ лечения дает возможность растворить уже существующий тромб; в этом случае осуществляется каузальная терапия.
При лечении стрептокиназой решающим критерием успеха является не восстановление проходимости сосуда, а восстановление его утраченных функций. Но возврат к норме в этом смысле возможен только в том случае, если фибринолитическая терапия приводит еще до развития некроза тканей к возобновлению кровотока, близкого к нормальному. Раннее начало терапии — необходимое условие для получения оптимального результата.
Как показывает клинический опыт последних лет, лечение стрептокиназой применимо в следующих случаях: при свежих (существовавших не более 5 дней) венозных или артериальных тромбах, инфаркте легкого и других заболеваниях тромботического характера [2, 21—25], инфаркте миокарда и некоторых инфарктах мозга [20, 26—30].
Успех терапии возможен при определенных условиях. Лечение острой закупорки должно предприниматься в первые 5 дней (по мнению других, 3 дня); необходим некоторый минимальный уровень коллатерального кровоснабжения, обеспечивающий доставку лекарственного препарата к тромбу; не должно быть никаких особых противопоказаний.
По общему мнению клиницистов, противопоказаниями служат: геморрагический диатез; из местных факторов — распадающаяся раковая опухоль, свежая операционная рана [32]; первые дни послеродового периода; из сосудистых заболеваний— артериосклероз [8], тяжелые диабетические артериопатии, подострый септический эндокардит.
В этой книге невозможно сделать полный обзор всей обширной литературы по терапии стрептокиназой. Упоминаемые здесь публикации дают некоторое представление о ее целях, возможностях и ограничениях. Первые благоприятные результаты лечения стрептокиназой острого инфаркта миокарда описывает Поливода [27].
Фибринолитическая терапия оказалась эффективной в 7 из 12 случаев синдрома острой ишемии конечности: у этих больных после успешного применения антикоагулянтов не было рецидивов [19].
Винкельман [12] описывает свой опыт лечения тромбозов различной локализации. Из 23 больных 12 были полностью излечены и не имели рецидивов. В 36 случаях острой закупорки артерий конечностей оказалось, что при эмболиях результаты значительно лучше, чем при свежих тромбозах. Очень хорошие результаты были получены при эмболиях наружной подвздошной артерии, подколенной артерии и артерий верхней конечности. Тромболитическая терапия показана при закупорках, которые не ведут к тяжелой ишемии или по какой-либо причине не могут быть устранены оперативным путем [18]. При острых закупорках крупных сосудов (например, внутренней подвздошной артерии) показана операция.