Примерно четверть века назад стало известно, что вирилизация вызывается повышенным выделением андрогена (Callow, 1936; Kenyon и сотр., 1937; Walters u. Kefler, 1938). До настоящего времени наиболее важная роль в диагностике адреногенитального синдрома принадлежит определению 17-кетостероидов; их содержание имеет не только диагностическое, но и большое прогностическое значение. Bartter и сотрудники (1950) и Jailer (1951) установили, что повышенное выделение андрогенов является результатом стимуляции АКТГ, которая в свою очередь обусловлена недостаточным выделением глюкокортикоидов. Это подтверждено и результатами последующих исследований, когда были созданы чувствительные методы определения стероидов коры надпочечников.
Первым патологическим продуктом стероидного обмена, который удалось выявить при адреногенитальном синдроме, был прегнан-3α-17α-20α-триол (Butler a. Marrian, 1937); этим одновременно определилось и направление в изучеиии расстройств стероидного обмена. Некоторые авторы (Mason а. Kepler, 1944; Ruppert, 1951) считают, что определение этого стероида в моче дает более точное представление о нарушении стероидного обмена, чем определение 17-кетостероидоз. Jailer (1953) впервые попытался дать патофизиологическое объяснение возникновения адреногенитального синдрома; он полагал, что повышенное выделение прегнандиола обусловлено повышенным содержанием 17-α-оксипрогестерона, так как последний не может превратиться в 17-оксикортикостерон, т. о. в кортизол. Его предположение подтвердили исследования, проведенные Bongiovanni и сотрудниками (1954). В настоящее время можно считать доказанным, что в организма происходит превращение прогестерона в 17-оксипрогестероп (рис. 28 и 29). Как видно на рис. 28, разрыв синтеза между 17-а-оксипрогестероном и кортизолом возможен в двух случаях: 1) 17-а-оксипрогестерон не превращается в 17-окси-11-дезоксикортикостерон (радикал ОН не присоединяется к С21) или 2) 17-окси-11-дезоксикортикостерон не превращается в кортизол (не происходит гидроксилация С11).
Рис. 28. Обмен стероидов при неосложненном адреногенитальном синдроме.
Рис. 29. Обмен стероидов при гипертензионном адреногенитальном синдроме.
Dorfman (1954) объясняет нарушение синтеза кортизола недостаточностью ферментативной функции, точнее недостатком С21-оксилазы. Пока еще не выяснено, почему 17-оксипрогестерон не превращается в 17-окси-11-дезоксикортикостерон. Это явление нельзя объяснить просто недостатком С21-гидроксилазы; по всей вероятности, в этом процессе принимают участие еще и другие ферменты.
Исследования Eberlein и Bongiovanni (1955) и Bongiovanni и Eberlein (1955) внесли некоторую ясность в понимание нарушений стероидного синтеза при адреногенитальном синдроме с потерей солей. Установлено, что содержание 17-оксикортикостероидов в сыворотке крови резко повышено; при хроматографическом исследовании вместо кортизола и его метаболитов обнаруживают 17-окси-11-дезоксикортикостерон (Compound-S), или его редукционный продукт тетрагидро-S. Это вещество содержится в большом количестве и в моче. В моче можно также обнаружить тетрагидродезоксикортикостерон и прегнандиол; в моче здоровых лиц эти метаболиты дезоксикортикостерона не встречаются.
Из сказанного можно сделать вывод, что при адреногенитальном синдроме с потерей солей не происходит гидроксилация атома С11. Это подтверждается и результатами хроматографических исследований: в моче больных, страдающих гипертонической формой адреногенитального синдрома, отсутствуют стероиды, содержащие радикал ОН в атоме С11, тогда как у больных, страдающих неосложненным адреногенитальным синдромом, эти соединения составляют значительную часть 17-кетостероидов. Основным продуктом выделения у больных, страдающих гипертонической формой адреногенитального синдрома, является этиохоланолон (Bierich, 1956; Bergman и сотр., 1962, и др.). Нарушение стероидного обмена представлено на рис. 29.
Итак, повышенное выделение андрогенных веществ обусловлено выделением большого количества производных 17-оксипрогестерона, 11-17-оксипрогестерона; Finkelstein и сотрудники (1953) обнаружили в моче больных метаболит последнего соединения — 11-кетопрегнантриол.
Кроме андрогенов, нарастает и количество эстрогенов, выделяющихся с мочой (Bierich, 1951; Wilkins и сотр., 1951; Migeon a. Gadner, 1952; Zondek a. Finkelstein, 1952, и др.). Выделение эстрогенов обусловлено стимулирующим действием АКТГ, так как в результате введения кортизона уменьшается выделение как эстрогенных, так и андрогенных веществ.