Наиболее существенной частью исследования маленьких девочек и девочек-подростков является простой осмотр. В случае нормального роста и развития в этот период проявляется влияние двух важных факторов; один из них связан с ростом костной и мышечной системы, второй — с половым созреванием. В раннем детском возрасте, примерно до 8 лет, развитие происходит главным образом по линии прямого роста. В позднем детском возрасте половые гормоны уже оказывают свое действие на определенные органы. Гормональные сдвиги проявляются в изменении наружных половых органов, в возникновении вторичных половых признаков, в формировании телосложения.
Поэтому при общем осмотре следует обратить внимание на возможные отклонения от нормы в росте костной системы. Врач должен обратить внимание а): на соотношение роста в длину и возраста девочки, б) на относительную пропорциональность туловища и конечностей, в) на размеры и развитие головы, г) на развитие костей лица. В случае отклонения от нормы нужно подумать об отсутствии щитовидной железы или понижении ее функции, о дисгенезии (агенезия половых желез), о преждевременном половом созревании, примордиальном карликовом росте или просто о запоздалом процессе нормального развития. Если у ребенка с несоответствующим развитием имеются признаки недостаточного питания, им надо дать надлежащую оценку.
Кроме представления о состоянии прямого роста, при осмотре также можно получить и данные об умственном развитии ребенка: об отклонениях от нормы можно судить по реактивной способности, поведению, апатии или повышенной возбудимости. Отставание в умственном развитии может сочетаться с запоздалым ростом; причиной подобного состояния может быть аномалия развития или эндокринопатия.
Признаки полового развития женского характера обычно начинают проявляться с 8-летнего возраста. Если признаки феминизации или вирилизации проявляются раньше этого времени, возникают диагностические трудности. У некоторых девочек менструация начинается уже в возрасте 10 лет, но в преобладающем большинстве случаев менструация начинается по достижении 12-летнего возраста.
Если менструация начинается раньше или ее нет по достижении 16-летнего возраста, целесообразно произвести гинекологическое исследование. Примерно в возрасте 8 лет начинают появляться вторичные половые признаки (оволосение лобковой области, увеличение молочных желез). При преждевременном возникновении или отсутствии вторичных половых признаков возникают диагностические трудности.
Созревание костной системы обычно происходит до появления вторичных половых признаков, но в некоторых случаях эта очередность может быть нарушена. В период полового созревания в результате функции яичников происходит отложение жира в определенных областях; в таком случае говорят, что ребенок приобретает женское телосложение. Если этого не происходит, нужно думать о конституциональном запоздании полового созревания или об эндокринном расстройстве.
Исследование вульвы. Большинство аномалий развития наружных половых органов можно распознать сразу после рождения, но, к сожалению, вследствие поверхностного осмотра некоторые аномалии остаются нераспознанными или им не придают должного значения. В ряде случаев девочку рассматривают как мальчика или наоборот. Если ребенок не исследован соответствующим образом сразу после рождения, анатомические изменения удается выявить лишь при последующих осмотрах в более позднем детском возрасте.
Поэтому нужно особо тщательно осмотреть анатомическое строение наружных половых органов, установить размеры клитора, состояние девственной плевы, степень развития половых губ, наличие сращений губ и глубину влагалища. Перечисленные органы могут быть нормальными или имеются различные отклонения от нормы; причиной этих отклонений может быть повышенная функция коры надпочечников, гермафродитизм, хромосомные расстройства, инфекция влагалища.
Дерматит вульвы проявляется в воспалительных изменениях различной степени. Нужно подчеркнуть, что наличия одной эритемы недостаточно для установления вульвита. Вульва у детей и в норме красновата, так как под тонкой кожей вульвы имеется богатое сплетение кровеносных сосудов. При осмотре вульвы можно установить, что в ряде случаев вульвовагинит у детей обусловлен плохим соблюдением гигиены.
При осмотре наружных половых органов и влагалища можно определить и степень действия эстрогенов. Об активности эстрогенов можно судить по качеству кожи половых губ, по интенсивности отложения жира в складках половых губ, по цвету тканей и по степени развития их. Если действие эстрогенов проявляется раньше ожидаемого срока или с запозданием, имеется соответственное нарушение процесса нормального развития. Состояние волос в лонной области также отражает степень полопай зрелости.
Исследование влагалищного капала. Если осмотр вульвы не представляет особых затруднений, то при исследовании влагалища врач сталкивается с рядом трудностей. Как уже упоминалось, влагалище у детей узкое, нерастяжимое, поэтому у девочек нельзя производить пальцевое исследование влагалища. Наиболее пригодным инструментом для исследования влагалища является тонкий длинный вагиноскоп с вмонтированным освещением, который без затруднения можно ввести во влагалищный канал (вагиноскоп по устройству напоминает цистоскоп). При исследовании влагалища у детей пользуются обычным уретроскопом. Менее пригодны носовое зеркало или отоскоп; эти инструменты дают недостаточное освещение и их нельзя ввести достаточно глубоко, вследствие чего не удается рассмотреть подробно верхнюю часть влагалища.
Вагиноскоп обычно удается легко ввести во влагалищный канал; необходимо помнить, что своды влагалища у маленьких девочек еще не развиты. Шейка матки представляется в виде небольшой ямки или круглого образования на верхушке влагалища. Наличие даже рудиментарной шейки матки указывает на то, что у ребенка имеются и остальные внутренние половые органы. Извлекая медленно вагиноскоп, удается осмотреть стенки влагалища. Если имеется изъязвление влагалища, необходимо произвести биопсию, а при наличии любых выделений взять мазок и произвести посев флоры. При взятии материала для мазка или посева нужно следить, чтобы его не загрязнить выделениями из вульвы.